2巷道模板分项工程质量检验评定表2

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1、C.0.2巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称：刘园子煤矿主排水泵房工程部位：水泵房硐室工程量：26.1m主控项目检验项目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离300≥30最小值315320305310100%一

2、般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678基础深度/-30～+100左/////右////轴线偏移/≤5前2413100%后3321底模上表面标高1400±101405139514101405100%截面内部尺寸2400基础±102405240823952390100%墙±10相邻模板表面高差/≤52132100%表面平整度/0～+52413100%施工单位检验结论项目专业技术负责人：年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：年月日C.0.2巷道模板分项工程质量

3、检验评定表工程名称：刘园子煤矿主排水泵房工程部位：配水井壁龛工程量：4.9m主控项目检验项目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离350≥30最小值365370360375100%一般项目检验项目设计值合格标准测点

4、部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678基础深度/-30～+100左/////右////轴线偏移/≤5前2134100%后4233底模上表面标高2100±102105209520902106100%截面内部尺寸3100基础±103105310030953098100%墙±10相邻模板表面高差/≤52432100%表面平整度/0～+53321100%施工单位检验结论项目专业技术负责人：年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：年月日C.0.2巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称：刘园子煤矿主

5、排水泵房工程部位：吸水小井壁龛工程量：3.2m主控项目检验项目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离200≥30最小值205210215205100%一般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格

6、率12345678基础深度/-30～+100左/////右////轴线偏移/≤5前3241100%后2114底模上表面标高1500±101505150614951505100%截面内部尺寸2500基础±102510250524952504100%墙±10相邻模板表面高差/≤53243100%表面平整度/0～+53231100%施工单位检验结论项目专业技术负责人：年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：年月日C.0.2巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称：刘园子煤矿副井井底水仓工程部位：⑧－⑨段（

7、0～20.0m）工程量：20.0m主控项目检验项目施工单位检验情况验收情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计及规范要求2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上符合设计及规范要求3、模板及其支架具有足够的强度、刚度和稳定性符合设计及规范要求检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345678模板到岩面距离300≥30最小值30531032529575%一般项目检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率123456

8、78基础深度/-30～+100左/////右////轴线偏移/≤5前246287.5%后3231底模上表面标高0±1054-53100%截面内部尺寸400基础±10405390395410100%墙±10墙高垂直度（不大于5m）/±102-3-53100%相邻模板表面高差/≤52431100%表面平整度/53221100%施工单位检验结论项目专业技术负责人：年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：年月日C.0.2巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称：刘园子煤矿副井