附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历

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1、中央广播电视大学护理学专业(本科)实践环节实习手册姓名：所在电大：填报日期：附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别骨一科病室抢救室住院号52728入院时间2012年8月25日10：15时一．一般资料姓名侯玉芳性别□男√女年龄86岁民族汉族籍贯河北婚姻丧偶职业自由职业文化程度小学医疗费用支付方式□公费√自费□大病统筹□医保□其他资料来源√病人√家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅√平车入院诊断左股骨粗隆间骨折确定诊断左股骨粗隆间骨折入院原因（主诉＋现病史）：主诉外伤至左髋部疼痛伴活动受限三十分钟。现病史：患者于入院前30分

2、钟，步行时不慎摔伤左髋部，即感伤处疼痛、左下肢不能负重行走，活动受限，未经处理，故急来我院就诊，伤后无意识障碍，无二便失禁。随行相关检查及X线检查，以“左股骨粗隆间骨折”收入院。自发病以来，患者精神状态好，饮食及二便正常。既往史□无√有□糖尿病年√高血压9年□冠心病年√脑血管病9年其他胆囊炎、胆囊结石9年家族史√无□有过敏史√无□有药物食物其他嗜好√无□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他生育月经史月经史14，1992.8.30，孕产史孕5，产5二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况平时近2天食欲略差无变化

3、食量略少无变化体重无变化无变化嗜好正常无变化其他2．饮水情况平时近2天量正常正常种类其他3．大便情况平时近2天次数1次/天1次/天性状正常正常颜色正常正常其他4．小便情况平时近2天次数正常正常量正常正常颜色正常正常尿管正常正常其他5．睡眠情况平时近2天时间6～8h6～8h质量略低好药物无其他6．自理情况平时近2天独立协助依赖√√其他7．目前自我感觉很好，只是活动患肢的时候，还是有些顾虑8．精神情绪□稳定√焦虑√紧张□恐惧□其他9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解（√希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规W

4、BC5.62×109/LRBC3.87×1012/LHGB115g/LPLT309×109/L□血生化PT：11.4STT：11.9SAPTT：26.8SFg：4.68g/L总胆红素24.3umol/L肌酐：98umol/L余化验结果均正常□ECG窦律过速、电轴不偏、ST-T改变□x－ray左股骨粗隆间骨折、左股骨粗隆间骨折术后□其他心脏彩超示：室间隔基底部增厚、室壁运动欠协调、二、三尖瓣反流、主动脉瓣钙化腹部彩超提示：胆囊结石四．身体评估生命体征T36.8℃P72次/分R20次/分BP150/100mmHg一般状态发育√正常□异常营

5、养√正常□异常体位√自主□被动□强迫神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查√合作□不合作皮肤粘膜颜色√正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等左下肢短缩，呈屈髋屈膝外旋畸形，左髋部肿胀、触痛，纵向叩击痛阳性，髋关节活动受限。五．主要治疗与护理1．主要治疗（原则与药物/手术名称）术前：抗凝、活血、降压、利胆排石、改善脑部供血等药物治疗；完善相关检查，除外潜在级别、传染病，除外手术禁忌症；左下肢行皮牵引制动，持续6公斤。于2012年9月3日行左股骨粗隆间骨折切开复位

6、内固定术。术后：Ⅰ级护理，给予消炎、抗凝、活血、监测生命体征等综合治疗。2．主要护理（医嘱内容）术前：Ⅱ级护理，半流食，卧气垫床，定时翻身，预防并发症，监测生命体征；术后：Ⅰ级护理，普食，手术切口敷料包扎完好，卧气垫床，定时翻身，预防并发症，监测生命体征。护理计划单姓名：侯玉芳科室：骨一科床号：抢救室住院号：52728日期时间护理诊断预期目标护理措施签名2012.8.2510：15疼痛疼痛缓解1、观察记录疼痛的性质、部位、程度、起始好持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素，如有异常，及时通知医生。2、了解疼痛的发作规律以及不舒适的程度

7、，以改善舒适的状态。教会患者放松的方法，如深呼吸、听音乐等。3、使患者处于舒适体位，抬高患者患肢于心脏水平以上，指导患者正确功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛。4、尽量分散患者的注意力，以减轻焦虑与不适，必要时遵医嘱使用阵痛止痛药。5、集中治疗、护理，操作轻柔，减少对患者的不良刺激。6、关心体贴患者，给予心里支持及生活照顾，增加舒适感，提高痛阈。赵军红2012.8.2510：15焦虑患者能积极配合治疗，情绪稳定1、主动热情与患者及其家属沟通、交流，解除焦虑恐惧心理，使其积极配合医护人员的治疗。2、告诉患者疾病康复过程，使患

8、者了解并掌握疾病康复过程，增强自信心。3、做好心理护理：耐心倾听患者的诉说，对患者提出的问题给予明确有效积极的信息，正确引导患者，耐心详细介绍特殊检查、治疗及配合要点，争取患者家属的支持。赵军红4、给予积极暗示，介绍同病