附件：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历

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1、附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历　科别肾病科病室610室住院号230122入院时间2012年4月28日11时　　　一．一般资料　　　姓名米会芳性别：女年龄58岁民族汉族籍贯甘肃镇原　婚姻已婚职业农民文化程度小学　　　医疗费用支付方式：农村合作医疗　　　资料来源：家属入院方式：平车　　入院诊断慢性肾功能不全（尿毒症期）　确定诊断慢性肾功能不全（尿毒症期）　　入院原因（主诉＋现病史）主因“发现肾功能异常一年余，间断性双下肢浮肿一年余伴胸闷气短3天”　既往史无　家族史无　　　过敏史无　嗜好无　　生育月经史月经史15/3-5/28/2009/5/23，孕产史孕3产3　　　

2、二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）　　　1．饮食情况　2．饮水情况　3．大便情况　　　　平时　近2天　　　　平时　　　近2天　　　　平时　　　近2天　　　食欲　　　好　差　量　　1000　800　次数　　　1-2　　　1　　　食量　　尚可　少　种类　　　水　水　　　性状　　软便　　软便　体重　50　　53　　其他　无　无　颜色　黄色　　　黄色　　嗜好　　无　　无　　　　　　　　其他　　无　　无　其他　无　　无　　　　　　　　　　　　　　4．小便情况　　　5．睡眠情况　6．自理情况　　　　　平时　近2天　　　平时　　近2天　　平时　　近2天　次数　　　3-4　1-

3、2　　时间　　好　　　差　　　独立　　自理　协助　　量　1300　500　　质量　　好　差　　　协助　　　部分　全部　　　颜色　　淡黄色　淡黄色　　　药物　无　　　无　　依赖　　　无　全部　尿管　　　无　　无　　其他　无　　无　　其他　无　无　　　其他　无　　　无　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　7．目前自我感觉仍感胸闷气短　　8．精神情绪焦虑　9．对疾病认识部分了解　三．与护理诊断相关的辅助检查结果　　□血常规血红蛋白：35g/l　□血生化肌酐：1020mmol/l　□ECG无异常　□x－ray无异常　□其他无异常　　　四．身体评估　　生命体征T36.9℃P89次/分R2

4、2次/分BP130/80mmHg　　　一般状态发育正常　　　营养正常　　体位强迫　　　神志清醒　　　配合检查合作　　　皮肤粘膜颜色正常　　　完整性完整　　护理诊断相关体征、伤口、引流等皮肤完整性受损的危险：与双下肢水肿有关　清理呼吸道无效：与急性肺水肿有关　　焦虑：与欠缺与疾病相关知识有关　　五．主要治疗与护理　1．主要治疗（原则与药物/手术名称）1,、急诊行血液透析　　　2、给予纠正电解质紊乱　　3、给予改善肾血流　　　2．主要护理（医嘱内容）肾病科护理常规　　一级护理　　低盐优质蛋白饮食　　　股静脉术后护理常规　　　　　　护理计划单　　姓名米会芳科室肾病科床号29床住院号23

5、0122　日期　时间　　护理诊断　预期目标　护理措施　　签名　　　4月28日　　11：00　　气体交换受损　　1、病人能够显示有效的呼吸速率，并维持最佳呼吸形态。　2、呼吸平稳，主观感觉良好。　　1、评估呼吸型态及其相关因素，并设法去除或减少相关因素。2、保持病室内空气新鲜，每日通风1-2次，每次15-30min。3、室内保持适宜的温度和湿度。温度为20-22℃，湿度为50%-70%。4、嘱病人卧床休息，并采取端坐卧位，有利呼吸。5、应加强夜间巡视（每1-2h1次），发现异常及时处理。8、指导并训练病人进行有效的呼吸。定时监测动脉血气分析值的变化，监测呼吸型态。9、嘱病人尽量避免

6、受凉感冒。如发现病人胸部发紧、呼吸不畅等症状应及时通知医生并采取预防措施。　　曹敏娟　4月28日　13:00　　　有心跳骤停的危险：与电解质紊乱导致高钾血症有关　保持体液酸碱平衡　急诊行血液透析，给予静脉输注5%碳酸氢钠　曹敏娟　　4月28日　23:00　有皮肤完整性受损的危险：与大量水肿有关　保持皮肤干燥，无压疮发生　　穿着宽松、棉质衣服，保持床单元干净平整，经常协助病人翻身，每2小时一次。　　　曹敏娟　　　　附件2：央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准　　学号:姓名：曹敏娟考核地点:庆阳市人民医院成绩：72　　项目　A　B　C　D　得分　　　　　仪表端庄，着装整洁，符合

7、规定　2　1.5　1　　　0.5　1.5　　　对病人和主考教师有礼貌　2　　1.5　1　0.5　　1.5　精神饱满，稳重大方，心理素质好　　　2　1.5　　1　0.5　　1.5　关心病人，体位舒适，随时询问　2　　1.5　　　1　　　0.5　　1.5　　　　　　备齐物品，问诊自然、流畅　3　2　　　1　　　0　　　2　　称呼病人，介绍本次交流的目的、时间　3　　　2　　1　　　0　　　2　　条理清晰，层次分明　4　3　　2　　　1　　　3　重点突出，有深度，全面评估病人全部病情