计划生育技术服务机构设置申请表

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1、附件1：计划生育技术服务机构设置申请表申请单位：拟设置机构：地址：拟设机构的名称选址所有制形式拟设床位拟开展服务项目资金来源及投资总额注册资金其他提交文件目录：1、2、3、4、5、申请单位：（章）年月日附件2：计划生育技术服务机构设置批准书批准文号：字（）第号：经核准同意按照下列事项设置计划生育技术服务机构：名称：选址：床位数：服务项目：投资总额：注册资金：其他：本批准书有效期至年月日止。批准机关：（章）年月日附件3编号：计划生育技术服务机构执业许可申请表申请单位名称所有制性质上级主管部门地址联系电话中华人民共和国国家计划生

2、育委员会制一、一般情况单位名称（全称）批准文号地址邮政编码电话所有制形式上级主管部门法定代表人姓名性别出生年月专业职务技术职称最高学历主要负责人姓名性别出生年月专业职务技术职称最高学历二、房屋、科室、床位情况：占地面积工作用房建筑面积其中业务用房面积手术室建筑面积工作用房系自建划拨租用其他床位数固定资产及流动资金固定资产万元流动资金万元设置科室（科室名称）三、设备情况：（一）基本设备情况名称数量名称数量1、手术床（张）7、电动吸引器（台）2、四孔以上无影灯（台）8、脚踏吸引器（台）3、手术器械台（台）9、高压消毒锅（台）4、

3、输氧设备（套）10、急救车（辆）5、B型超声诊断仪11、康复床（张）6、显微镜（台）12、麻醉机（台）（二）主要器械和设备名称数量型号价值四、人员情况姓名性别年龄文化程度及毕业院校专业职务及职称取得何种资格证书备注五、申报服务项目（打√）1、计划生育技术指导、咨询和随访2、避孕药具服务3、避孕和节育的医学检查4、放置宫内节育器（IUD）5、取出宫内节育器（IUD）6、人工流产术：（1）负压吸宫术（2）钳刮术（3）米非司酮药物流产术（4）其它7、输精管绝育术：（1）输精管结扎术（2）输精管粘堵术（3）其它8、输卵管绝育术：（1

4、）输卵管结扎术（2）腹腔镜输卵管结扎术（3）其它9、引产术：（1）利凡诺羊膜腔内引产术（2）水囊引产术（3）其它10、输精管复通术11、输卵管复通术12、皮下埋植避孕术：（1）左炔诺孕酮皮下埋植（2）其它13、不育症诊治14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治15、其它生殖保健服务项目提交的有关证件（或复印件）清单1、机构设置批文2、其他主管部门意见负责人：（部门印章）年月日发证部门材料审查意见负责人：（部门印章）年月日评审小组评审意见（注明技术服务许可项目）评审组组长（签名）年月日评审组成员发证部门审批意见登记号经办人（

5、签名）负责（部门印章）年月日附件4：批准文号：字（）第号计划生育技术服务机构变更申请表计划生育技术服务机构名称：（章）地址：邮编：联系电话：登记号法定代表人：（签章）（主要负责人）：申请日期：年月日中华人民共和国国家计划生育委员会制申请变更提交文件、证件清单申请变更理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日上级主管部门意见负责人签字：（部门印章）年月日技术审查意见审查人员签字：年月日发证部门意见（注明核准变更登记的项目）经办人：负责人：（部门印章）年月日附件5：批准文号：字（）第号计划生育技术服务机构校验申请表计划生育技术服务

6、机构名称：（章）地址：邮编：联系电话：登记号法定代表人：（签章）主要负责人：申请日期：年月日中华人民共和国国家计划生育委员会制申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人主要负责人所有制形式服务项目床位数备注上级主管部门意见负责人签字：（部门印章）年月日校验审查组意见签字：年月日校验机关意见经办人：负责人签字：（部门印章）年月日校验结果（划a）合格（）暂缓（）暂缓原因：（1）不符合《计划生育技术服务机构设置标准》（2）评审不合格（3）未参加评审备注计划生育技术服务机构执业注册登记表单位名称地址法人代表

7、（负责人）所有制形式房屋面积职工人数登记号批准项目批准日期备注