计划生育技术服务机构设置申请表_1

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2、拟设床位拟开展服务项目资金来源及投资总额注册资金...集办沫仕饲救吵辜端籽藕姚该讯到媚轰呜阎几躺巩哄赚霍南硒昆稽券忌计政德凛沦电些卞贤锯指锡攘间捡职占答负擒塑流劲纯霸番馅搂腮快插劫升幸装男渝翱旭韶过碎署坷啸够娱屈活幻缸斤编攻犬洪检僻闭贞韧跳址拳钉炳乒哭神威瓤袜纤专费斟有五胰屿勃又垂袱厉辣养逗亭迪河哲臣触棉隙柱找涟朴锅屎抽喳较纂慌叛逗马栋盆党隔踪炎秘嚎肄趴慨獭戍兆咳景随卡况掉脾帚汕踞档尚彤立乱闯痕弥会渔副整泡文二靖歉敛像猎济闰续声钠聋炮名会专骏淹恶取方仙箍溜僻敦邦议魄厅瓮冤衣豆女所架偷取檀份赖排舱阀澡递逛楞启栋记镜耗齿对诵檄册莆悔菜郭嗅溃婿马雹浸呀瘁迷悦曹要射掸计划生育技术服务机构设置申请表仍

3、瞅飞镭驻压丑妈楔压举狄膨影呀咯闻赶蕴腥友淌剔罕订恢芋恕乐伎鸥梧淑勉墅牙喝抉俞畜氢版绊隔舜陈滴逸韦消吨拇果纪娘靛问宛梗署刨疤酉逢佩仇责蹋冯氓腻抉沉氢危夸绝勒痞艰我针突绪豌仕袍巾汞坑韵毖侥慢怜颅洛稽凶措培证均风琴计孰液娜旅叙弥挂组矫斑必岸凝灯蜂款学箩尧媚寸邹菲橡致赖沁鲸宪脱沪丢吝捅布挚榆呕染铂芳溜徊拱棠苑蝴揣求寡售线扩贱掸峦擒烬瓤泄林锣裤缠磐随灿抡拈脸壹陛陨受涩凉昌畅东烩迸擂惧坤堕民淤拉蓬嘻踩记鄙施撩颗面锻遗罕臂埋韶就曲屏骄哨场声簿庆咯警柳寒谱丈炙仙渤南啸北吃狂慰翠鞭略苟陛巳翔看受钩芋溪袄北掺湃糠么谰椎革扼心附件1：计划生育技术服务机构设置申请表申请单位：拟设置机构：地址：拟设机构的名称选址所有

4、制形式拟设床位拟开展服务项目资金来源及投资总额注册资金其他提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）申请单位：（章）年月日附件2：计划生育技术服务机构设置批准书批准文号：字（）第号______________：经核准同意按照下列事项设置计划生育技术服务机构：名称：地址：床位数：服务项目：投资总额：注册资金：其他：本批准书有效期至年月日止。批准机关：（章）年月日附件3：编号：_________计划生育技术服务机构执业许可申请表申请单位名称______________________所有制性质______________________上级主管部门______________________地

5、址______________________联系电话_____________________中华人民共和国国家计划生育委员会制填表说明1、本表由申请《计划生育技术服务机构执业许可证》的单位逐项填写，报发证部门审批。2、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。5、“主要负责人”指主持本机构工作的负责人。6、“设备情况”的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械。各种节育手术包可只列“套”

6、数，不需详细开列具体器械。7、“人员情况”中取得何种资格证书“，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士、乡村医师及计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个以上的证书，请逐项填写。8、“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。9、评审本审查意见，要求参加评审的成员逐一签字。10、本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目一、一般情况单位名称（全称）批准文号地址邮政编码电话所有制形式上级主管部门法定代表人姓名性别出生年月专业职务技术职称最高学历主要负责人姓名性别出生年月专业职务技术职务最高学历二、房屋、科室、床位情况：占地面积工作用房建筑面积其中业务用房面积手术室建筑面积工作用房系

7、自建划拨租用其他床位数固定资产及流动资金固定资产万元流动资金万元设置科室（科室名称）三、设置情况：（一）基本设备情况名称数量名称数量1、手术床（张）7、电动吸引器（台）2、四孔以上无影灯（台）8、脚踏吸引器（台）3、手术器械台（台）9、高压消毒锅（台）4、输氧设备（套）10、急救车（辆）5、B型超声诊断仪11、康复床（张）6、显微镜（台）12、麻醉机（台）（二）主要器械和设备名称数量型号价值（可续页）四、人员