病历书写规范课件

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1、南海狮山华立医院周明2015.8.7.病历书写规范一、定义病历是临床医生在特定时间，对门诊、住院患者根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统、规范记录。二、概述病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保付费时的凭据作用日显突出。对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。医务人员必须重新审视病历的功能、作用和社会

2、价值，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。三、病历的原始作用1.为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2.是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作准则，是正确诊断、减少误诊漏诊，有效治疗的经典指南，是医师成长的必备途径；3.是健康保健档案；4.可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。四、病历功能的扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据中华人民共和国侵权责任法第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的

3、，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。中华人民共和国侵权责任法第57条　医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第58条患者有损害纠纷的，有下列情形之一的，可推定医疗机构有过错1.违反法律、行

4、政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3.伪造、篡改或者销毁病历资料。中华人民共和国侵权责任法第62条　医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。五、病历书写常见错误1、漏签名，如手术和麻醉同意书等。2、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明。3、使用非医学术语：“发烧”（发热），“吐血”（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹泻），“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸）“

5、睡不着觉”（失眠）等，“皮肤发黄”（皮肤黄染），“脑积水”“胸水”检查（脑积液，胸腔积液检查），“打针”（注射），“开刀（手术）等。五、病历常见书写错误4、漏重要的阴性体征和次要诊断。5、化验单及检查报告单不按时间顺序或呈叠凡状粘贴。6、眉栏空白或填写不全，如住院号、病室、床位。7、上级医师修改病历和签名不用红笔。8、年龄记录不一致。9、入院方式描述错误：如“车送”，不论什么车一般都无法直接到病房，来医院的方式不是入院方式。应分为：步行，扶持（搀扶），背送、抬送、抱送、坐轮椅、车床等方式。记录时间未按年月日时分的顺序，年份简写，月份前加“0

6、”，或用分号表示，如“04、29、96”。六、病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范七、病历书写的基本要求1.上级医护人员有审查修改下级医护人员书写的病历的责任—义务、主动、及时；2.内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；3.对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性症状和体征亦应列入。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。并应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻；七、病历书写的基本要求4.应着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果；⑴所有未愈伤病及诊疗经过，不论病史久

7、暂，均应列入现病史中；⑵已愈或已久不复发者列入过去史；⑶在诊断中，应将当前存在，尚未痊愈的伤病名称逐一列举。七、病历书写的基本要求5.外院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理；由他科转入者应写转入记录；由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。6.入院不足24小时出院（含死亡者）不能随意取消住院号，可不写入院记录，但应详细写24小时入出院（死亡）记录：未办入院的在门诊或急诊病历上书写记录。7.资质：实习、试用期、执助——执业医师签名进修——认定后可独立书写表格病历≠实习生首次病程记录——经治医师或值班医师。入

8、院记录、日常病程记录——实习、试用期、执助医生书写应有经治医师签名。8.修改：错字——双划线，注明修改时间并签名。上级修改：红笔、签名及日期。实习生：3处，重抄。进修、住院医师：