县医院门诊病历质量考核表

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1、罗源县医院门诊病历质量考核表（总分100分）患者姓名________门诊号医师评分_____日期年月日编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分1一般项目10分病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月日；药物过敏史。每次就诊必须有就诊日期、科别。缺患者姓名；性别；出生年月日1分/项　缺药物过敏史2分　缺就诊日期、科别1分/项　2主诉10分病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。缺主诉10分　主诉描述欠准确2分　不能导出第一诊断2分　用诊断代替主诉2分　3现病史（选一项）10分初诊须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括

2、他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。无现病史10分　与主诉不相关、不相符2分　未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程2分　重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确2分　无所需的鉴别诊断内容2分　复诊须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。无现病史10分　未描述治疗后自觉症状、治疗效果2分　未描述重要检查结果2分　不能明确诊断的无鉴别诊断内容2分　4既往史5分记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）缺与本次疾病相关的既往史5分　缺重要药物

3、过敏史3分　缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史1分　5查体（选一项）10分初诊须记录阳性体征和必要的阴性体征。缺阳性体征和必要的阴性体征10分　复诊须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10分　编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分6辅助检查5分须记录与本次疾病相关的辅助检查。未记录与本次疾病相关的辅助检查5分　7处理20分处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书

4、写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。处理与诊断不相关5分　未记录所开各种辅助检查项目3分　药品未记录药名、剂量、总量、用法5分　未记录向病人交代的重要注意事项5分　未按规定书写抢救记录5分　8诊断15分诊断用语规范，对待查病历应列出可能性较大的诊断。缺诊断15分　诊断不规范或不全8分　9医师签名10分医生须签全名。无医师签名10分　有医师签名但无法辨认5分　10病历书写5分字迹清晰，病历整洁，修改不规范2分　病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。字迹潦草，无法辨认3分　

5、检查者：2013质控办（制）