激素依赖性皮炎治疗申请表

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1、激素依赖性皮炎治疗申请表填写日期：   年  月  日     门（函）诊号：开始治疗日期：年  月  日  患者姓名性别年龄职业民族婚否 工作单位邮编 固定联系地址联系人电话手机E-mail初次患病的时间？有何明显原因？曾用过那些激素类药物治疗？有何副作用，停药后出现的反弹症状？　　家族史：近期曾在哪家医院就诊治疗？所用激素类药物名称及治疗结果？停用激素类药物时间？　　目前病变情况，体表部位及面积大小？如条件许可，可用照相机将病变部位拍成彩色照片寄来，以便于我们观察分析治疗。　患者是否还并发其它疾病？你认为病情的复

2、发与加重与什么因素有关？如季节气候，环境，食物，情绪，精神刺激，外伤感染等。　是否同意与同病患者，通过互联网、电话等方式进行交流。你的QQ号是：本院治疗记录：　随访日期：   年  月  日随访结果：治疗申请书用黑色字填好后发送至：jk999@126.com或打印后从邮局邮寄至“山东省聊城市皮肤病研究所（柳园北路81号）邮编：252000姜桂平收”。我们将组织专家分析病情，为患者制定最佳治疗方案。网址：www.wmp169.com