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时间:2017-11-11
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1、激素依赖性皮炎治疗申请表填写日期: 年 月 日 门(函)诊号:开始治疗日期:年 月 日 患者姓名性别年龄职业民族婚否 工作单位邮编 固定联系地址联系人电话手机E-mail初次患病的时间?有何明显原因?曾用过那些激素类药物治疗?有何副作用,停药后出现的反弹症状? 家族史:近期曾在哪家医院就诊治疗?所用激素类药物名称及治疗结果?停用激素类药物时间? 目前病变情况,体表部位及面积大小?如条件许可,可用照相机将病变部位拍成彩色照片寄来,以便于我们观察分析治疗。 患者是否还并发其它疾病?你认为病情的复
2、发与加重与什么因素有关?如季节气候,环境,食物,情绪,精神刺激,外伤感染等。 是否同意与同病患者,通过互联网、电话等方式进行交流。你的QQ号是:本院治疗记录: 随访日期: 年 月 日随访结果:治疗申请书用黑色字填好后发送至:jk999@126.com或打印后从邮局邮寄至“山东省聊城市皮肤病研究所(柳园北路81号)邮编:252000姜桂平收”。我们将组织专家分析病情,为患者制定最佳治疗方案。网址:www.wmp169.com
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