脑梗塞预防-药物与手术

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1、脑梗死的预防---药物与手术武汉市第一医院神经内科魏丹季节变换之际，也是新发脑卒中的病人增多之时。都知道脑卒中的危害性，如何预防，特别是如何正确预防，如何选择正确、恰当的方法预防，却一直是百姓不是特别清楚的事。这里仅谈谈药物和手术在脑梗死预防中的运用。作为预防脑梗死药物，首先考虑的是治疗导致脑梗死的一些基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等。如高血压的药物治疗，经常碰到一些病友，说一直在服降压药，但问他们血压控制如何时，却茫茫然，云里雾里。他的血压可能降低到目标值，但也可能还高高在上。血压升高，犹如河床水位上涨，危害性不言而喻。据研究，收

2、缩压每升高10mmHg,卒中发病的相对危险性增加49%，舒张压每增加5mmHg,卒中发病的相对危险增加46%。所以开始服用降压药后的一定时期，一定要经常测量血压，最好能记录下来，给医生看看。医生根据您的血压进行调整剂量、次数、药物种类，甚至是否联合用药。那么血压目标应该降到多少，目前研究认为，普通高血压患者应将血压降至140/90mmHg以下；特殊病人，再具体处理。心脏病房颤患者的卒中发生率达到12.1%，房颤所导致的脑梗死，往往是灾难性；这是由于心脏附壁血栓往往较大，脱落后流向脑血管时，堵塞的多半是大血管，而且这些血栓多半很陈旧，难以自溶或被

3、溶解掉，因此梗塞面积很大，最后的归宿多半是死亡或严重残疾。目前多种研究都提示，抗凝（如华法林）和抗血小板药物可以分别使非瓣膜性心房颤动患者的卒中发生率降低64%和22%。因此房颤患者服用抗凝或抗血小板药，是毋庸置疑的。值得注意是，使用抗凝药是很慎重和专业性很强的治疗方法，一定要找专科医师定方案，且定期检查。在脑卒中预防中，血脂紊乱也是医学界日益关注的焦点之一。在35203人群中的大型研究证实，总胆固醇每升高1mmol/L，卒中发生率就会增加25%。因此降低血脂是降低脑卒中发生率的关键之一。有些研究认为，一般危险人群，使用他汀类药物，目标是使LD

4、L～C（低密度脂蛋白）水平降至2.59mmol/L以下，而对于高危险人群，如发生过缺血性脑卒中患者，如果LDL～C>2.07mmol/L，应将LDL～C降至2.07mmol/L，甚至有研究建议降低至1.8mmol/L，可以更好的预防脑卒中。阿司匹林已是脑卒中预防的常用药，几乎已是常识，大部分医生也会给脑梗死患者处方该药；多项试验证实，对于容易发生但尚未发生脑卒中的人群，每日服用阿司匹林50-500mg，可以使脑卒中危险降低17%；而对于已经发生过脑梗死的人群，服用阿司匹林可以使严重血管事件发生率较未服用者显著减少(从每年8.2%降低至6.7%)

5、，总的卒中事件和冠状动脉事件约减少1/5。但是，有一部分病人，由于长期的不良生活习惯或基础疾病未能控制好，或发现动脉硬化后为及时正确的治疗，脑供血血管已出现明显狭窄或闭塞，如颈动脉狭窄等。血管狭窄后，自然更易出现脑卒中，引起脑梗死的原因一般有以下几方面：首先，狭窄后血管的供血量肯定下降，灌注不足，导致脑组织处于缺血状态，在某些诱因下，如大量出汗，腹泻，低血压等，血管供血量进一步下降，当不能满足脑组织的最低需求时，脑梗死就发生，最常见为分水岭脑梗死；其二，血管狭窄部位多为粥样斑块，在某些情况下，斑块脱落，顺血流而进入脑内，堵塞某一血管，从而导致脑

6、梗死；其三，血管狭窄部位管壁粗糙，表面易形成血栓，这种血栓在血流的冲击下，随时可脱落，顺血流进入脑内，堵塞某支血管，同样导致脑梗死。在这种状态下，严格的饮食控制和严格的药物治疗，虽然可以降低卒中发生的风险，但仍不能从根本上解决问题，因为还没有可靠证据能够证实，药物可以减轻狭窄或使血管恢复正常，尤其是中重度狭窄；目前，目前的研究仅仅证实，强化的降脂药物治疗，可以稳定斑块，常规的抗血小板治疗，可以减少血小板聚集，减少血栓形成的风险。但狭窄依然存在，血流量依然不足，狭窄处管壁依然粗糙。因此对于有些狭窄血管必须进一步干预，方能进一步降低脑卒中再发。目前

7、狭窄血管的手术干预主要为两大类：血管成形及支架植入术和颈内动脉内膜剥脱术。颈内动脉内膜剥脱术，是全麻后，通过手术方法，切开颈动脉，将狭窄处的斑块剥离掉，恢复血管腔至正常状态。该手术在国外已开展半世纪以上，技术成熟，但国内还处于起步阶段。而血管成形及支架植入术，只有短短的二十多年左右的历史，但由于其是微创手术，相对简单，一般不需全麻等优势，迅速在世界普及；其方法是将网状支架覆盖在狭窄处，将狭窄处撑开，扩张到一定程度，由此改善脑血流量；而支架覆盖斑块，降低斑块脱落的可能性；同时支架表面逐渐被新生内皮细胞覆盖，使表面光滑，减少血栓形成可能性。另外，即

8、使后来支架部位出现再狭窄，也争取了时间，让侧枝循环形成，同样减少卒中的概率。任何手术都是有风险的，血管成形及支架植入术和颈内动脉剥脱术也是一样，存在发