郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化

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1、郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书申请单位：（签章）地址：负责人：（签字）联系人：手机号：电子邮箱：填报时间：年月日郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书申报书清单序号文件名或文件内容备注1申请机构情况1.1申请机构基本情况表表11.2申请机构主要管理人员情况表表21.3申请机构所管理基金情况表表31.4申请机构近2年设立基金的募集情况，内容包括募集起始和完成时间，是否有第三方机构帮助募集（募集金

2、额）等1.5申请机构业绩说明，内容包括至少4个的牵头主导投资案例介绍（其中包含一个失败案例）以及投资企业列表表42合作方案2.1转化基金要素表表52.2转化基金申报方案表62.3基金章程或合伙协议（草）2.4出资人承诺函表72.5委托管理协议（草）、资金托管协议（草）2.6郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理团队情况表表83证明材料（如无特别说明，请提供加盖公章复印件）3.1申请机构营业执照、组织机构代码证、税务登记证及工商基本情况表3.2申请机构公司章程或合伙协议3.3中国证券投资基

3、金业协会私募基金管理人登记备案证明3.4激励约束、风险控制机制、尽职调查及投资决策机制等内部制度文件3.5申请机构2015、2016年度审计报告3.6所管理、受托管理及担任财务顾问的基金营业执照及工商基本情况表3.7郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书所管理、受托管理及担任财务顾问的基金出具证明函（加盖公章原件），内容包括委托管理协议签署各方名称、主要委托管理内容如委托管理资金规模、委托管理起止时间、投资管理工作职责、管理费用及收益分配原则等3.8申请机构及投资管理人员无受过

4、行政主管机关或司法机关处罚不良记录说明材料（加盖公章原件）4其他补充材料（以上表格如有需要，可自行添加行填写）郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书表1：申请机构基本情况表申请机构名称拟组建基金投资策略投资领域和资金比例：投资阶段和资金比例：申请机构承诺出资额计划结束募集时间申请机构注册资金实缴注册资金申请机构注册地址申请机构法人代表/负责人申请机构股东及持股比例申请机构联系人/联系方式姓名职务办公电话手机传真电子邮件通信地址曾受托管理基金数量、资金规模及收益水平已投资项目情况

5、累计项目数量累计投资金额获得后续增值融资项目数已实现上市、“新三板”挂牌及退出项目数情况累计项目数量累计投资金额曾投资于拟组建基金主投领域企业情况累计项目数量累计投资金额获得后续增值融资项目数备案情况申请机构是否在政府主管部门备案且处于年检有效期限内是　□否　□本单位郑重承诺，此次申请所提交的全部文件及资料均为真实、准确、有效。如果出现与《郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金实施方案》及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本单位将承担由此引起的一切法律责任。负责人签名　　　　　　　　　　　申

6、请机构盖章郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书表2：申请机构主要管理人员情况表姓名出生年月职务毕业院校学历专业工作简历关注领域及主要业绩包括但不限于法定代表人和高级管理人员，主要提供主要管理人员情况表及其身份证复印件、相关毕业证书、职业证书复印件等。郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书表3：申报机构所管理基金情况序号基金名称基金规模（万元）基金存续期（设立年月）主要股东（合伙人）及持股比例投资策略（包括主要投资行业、投资阶段、区域）已投项目情况（包括已投

7、未退出项目的名称、投资时间、投资金额、持股比例、投资后项目运营情况及拟退出方式）已退出项目（包括项目名称、投资时间、投资金额、持股比例、退出方式及收益情况，若该基金存续期已结束，请给出IRR值）12345678910郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书表4：申请机构投资企业列表序号项目名称行业投资时间投资轮次投资金额占股比例是否牵头投资人派出董事是否派出、招聘高管投资是否在盈亏平衡点后对项目导入资源或提供帮助投资退出时间退出方式投资收益项目是否有后续增值融资项目公司联系人及电

8、话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书表5：转化