温州市职工互助互济会

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1、温州市职工互助互济会在职职工综合医疗互助保障重大疾病保障金给付申请表会员所在单位全称：（盖章）编号：会员姓名性别年龄身份证号码参保书编号保障期限一年自年月日零时至年月日24时止保障金申请原由就诊医院名称确诊日期附：二级以上医院证明材料1、病历2、出院记录3、病理检验报告单4、病情诊断书5、住院收据6、其他份份份份份份首次参保，重大疾病60天免责期内，可以一次性领取慰问金人民币：伍佰元整被保障人银行卡号开户银行保障金支付金额重大疾病互助金：①治疗费用保障金5000元X份=元；②休养康复保障金1500元X份=元；③住院治疗生活补助保障金：每月600元X份X个月=元；住院不满一个月的生活补助

2、保障金：300元X份=元（本栏由市互助互济会经办人员填写）合计支付保障金人民币（大写）：圆整￥：领款人（代理人）签字年月日县（市、区）办事处经办人县（市、区）办事处领导意见市互助互济会经办人市互助互济会领导审批身份证复印件粘贴处年月日温州市职工互助互济会在职职工综合医疗互助保障住院津贴互助金给付申请表会员所在单位全称：（盖章）编号会员姓名性别年龄身份证号码参保书编号保障期限一年自年月日零时至年月日24时止保障金申请原由就诊医院名称住院天数月日至月日共天数附：二级以上医院出院结算发票或医保中心结算单：份，（如发票原件确需在其他部门报销，凭原件的复印件加盖参保单位工会或行政公章）。被保障人

3、银行卡号开户银行支付保障金人民币（本栏由市互助互济会经办人员填写）住院津贴：50元X天数=元；人民币（大写）：圆整领款人（代理人）签字年月日县（市、区）办事处经办人县（市、区）办事处领导意见市互助互济会经办人市互助互济会领导审批身份证复印件粘贴处年月日温州市职工互助互济会在职职工综合医疗互助保障意外伤害互助金给付申请表会员所在单位全称：（盖章）编号：会员姓名性别年龄身份证号码参保书编号保障期限一年自年月日零时至年月日24时止保障金申请原由就诊医院名称就诊日期附：二级以上医院证明材料1、病历2、各项检查报告单3、病情诊断书4、出院记录5、事故鉴定书6、死亡证明7、户口注销证明份份份份份份

4、份被保障人银行卡号开户银行支付保障金人民币（本栏由市互助互济会经办人员填写）意外伤害保障金：7000元X%（意外伤害给付标准条）=元；人民币（大写）：圆整领款人（代理人）签字年月日县（市、区）办事处经办人县（市、区）办事处领导意见市互助互济会经办人市互助互济会领导审批身份证复印件粘贴处年月日