卢喜烈：心室内传导障碍标准化解读

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1、卢喜烈：心室内传导障碍标准化解读实用心电学杂志 2014-08-06 发表评论 分享室上性激动下传心室，在心室内的传导出现异常，引起QRS波群形态或时限异常，称为心室内传导障碍。1985年世界卫生组织、国际社会和心脏病联合会确立了心室内传导异常的诊断标准，包括完全和不完全性左束支阻滞、完全和不完全性右束支阻滞、左前分支和左后分支阻滞、非特异性室内阻滞。在此基础上，指南补充和修订了新的正常QRS波群时限和心室内传导障碍的诊断标准。现将指南中关于心室内传导障碍标准化解读如下。一、12导同步整体测量QRS时限，确定正常

2、心室内传导与心室内传导障碍的界限过去主要在无自动测量和诊断功能的单通道、3通道或6通道同步描记的心电图机描记的心电图纸上进行测量QaS时限，即从QRS波群起点测量到QRS波群的终点为QRS时限。因为不是12导联同步整体测量，不可能反应真实的QRS波群的时限。1986年先进的带有自动分析功能的数字化12导同步心电图机问世以来，12导同步整体测量心电图技术改变了传统的心电图测量方法，即所有导联QRS波群最早的起点至最晚的终点之间的时距（通常来源于空间向量或波形叠加）为QRS波群时限。指南重视了对QRS波群的整体时限的

3、测量。从定义上理解，QRS波群的整体时限要长于单个导联或某几个导联测得的QRS波群时限。一般胸壁导联QRS波群时限长于肢体导联。二、QRS波群时限的测量精确到了以毫秒（ms）为单位传统的心电图测量方法是用分规在心电图坐标纸上进行的，测量QRS波群时限单位是秒（s），测量精确到了千分之一秒（如QRS时限11lms）。数字化12导同步心电图机，安装有心电图自动分析软件，可将心电图QRS波群时限的测量参数精确到千分之一毫秒（如QRS时限11lms）。比人工测量法至少要精确十倍。三、影响QRS波群时限测量的因素影响QRS

4、波群时限测量的因素很多。不同心电图机厂家推出的心电图软件分析的精度不同，可以直接影响QRS波群时限测量和诊断。如同一例患者，用一种厂家生产的心电图机测量右束支阻滞的QRS波群时限为119ms，应诊断为不完全性右束支阻滞；而另一种厂家生产的心电图机测量出来的右束支阻滞的QRS波群时限121ms，为完全性右束支阻滞。仅仅是2ms之差，心电图诊断结果就不一样。在描记心电图的过程中出现各种干扰、伪差、基线漂移记录速度不准等，都会影响到QRS波群时限的测量和诊断。四、正常QRS波群时限随心脏增大而延长写作组认为QRS波群时

5、限可能随年龄增长心脏质量增加而延长。年龄小于4岁的儿童，QRS波群时限，＞90ms即视为延长；4-16岁者，QRS波群时限≥100ms方为延长；建议目前年龄≥16岁者QRS波群时限＞110ms应视为异常这一指标是可行的。五、关于额面QRS平均电轴针对目前临床对QRS电轴偏移的分类方法不一致，指南确定了QRS电轴的偏移的分类法：成人正常QRS电轴一30°～一90°。电轴＜一30°为电轴左偏，一300°～一45°为电轴中度左偏，一45°～一90°为电轴显著左偏，90°～120°为电轴中度右偏，120°～180°为电轴

6、显著右偏，QRS波群正负双向相等时，为不确定电轴。一般电轴轻度偏移，无动态变化，又无明确病因者，考虑为正常变异。在下列情况QRS电轴偏移具有诊断意义。1、电轴显著左偏见于：①左前分支阻滞；②原发孔型房间隔缺损；③部分左束支阻滞；④右室心尖部起搏心电图；⑤在青紫型心脏病患者，电轴显著左偏可排除法洛四联症。2、电轴显著右偏见于：①右室肥大；②左后分支阻滞；③右位心；④左右手电极板反接等。六、右束支阻滞右束支阻滞是最常见的心室内传导障碍。并且完全性右束支阻滞比不完全性右束支阻滞更多见。指南修订了不同年龄组发生的右束支阻

7、滞的诊断标准，对临床医生来讲，操作起来有一定困难。因为，下列数字是不记忆的。1、完全性右束支阻滞①成人QRS波群时限≥120ms，4～16岁儿童＞100ms，4岁以下儿童＞90ms。②V1、V2导联QRS波群呈rsr’，rsR’或rSR’型。R’或rt时限通常比初始R波宽。少数患者可在V1和或V2导联出现宽并常有切迹的R波。③成人I、V6导联S波时限＞R波时限，或S波时限＞40ms。④V5-V6导联R峰时限正常，但V1导联R峰时限＞50ms。以上标准，诊断时前3条应具备，当在V1导上呈显著单一R波有或无切迹时，应

8、该满足第4条标准。 2、不完全性右束支阻滞成人不完全右束支阻滞的QRS波群时限为110-120ms；4-16岁儿童为90-100ms；年龄＜8岁儿童为86-90ms，其他标准同完全性右束支阻滞。在儿童，QRS波群终末右向波时限＜40ms，但＞，20ms可诊断不完全性右束支阻滞。右束支阻滞可出现在无心脏病变的人中，但更常见于器质性心脏病患者：①儿童发生的右束支传导阻滞，常见