深圳市肢体残疾人康复服务需求调查表

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1、深圳市肢体残疾人康复服务需求调查表编号区街道居委会/社区姓名性别出生年月本人照片电子邮箱联系电话现住址邮编户口所在区身份证号按格填写民族籍贯或出生地致残时间残疾证号地域康复站残疾情况肢体残疾程度□一级□二级□三级□四级□还未评定等级致残原因□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明□其它_________持续时间□1年以内□2年以内□3年以内□5年以内□10年以内□大于10年其它伴随残疾□听力语言残疾□智力残疾（□成人□儿童）□视力残疾□精神病残疾□综合残疾：_____________________________个人自理□可基本自理□需人部分帮助□完全靠家

2、人帮助全身生活照片组政治面貌□中共党员□共青团员□少先队员□群众□民主党派___________________婚姻状况□未婚□初婚□离婚□再婚□丧偶□未婚同居□独处文化程度学历□文盲□小学□初中□高中□中专□职高□大专□本科□硕士生□博士□特殊学校：盲/聋/其他____年级专业□文史□财经□理工□农业□音美□计算机技术□一般技能□无专业爱好特长□体育运动□文学写作□电脑操作□书法绘画□阅读□手工艺□棋艺□音乐舞蹈□电子技术□外文及翻译□服装裁剪□艺术装饰□其它___________4就业情况就业状况□在岗□下岗□个体□务农□无业□无就业要求□不能就业就业途径□残联劳服机

3、构推荐□社会劳务中介机构推荐□亲友推荐□社会招工□国家分配□部队转业自谋□社区有关机构推荐□其它__________工作单位电话单位地址邮编单位性质□党政机关□事业单位□国有企业□集体企业□三资企业□民营企业□个体雇用□社会团体□福利企业□工疗站□其它_________________个人收入收入来源□工资□股利分红□房地产租金□社会救济（低保）□其它_______平均收入□无收入□500元/月以下□1200元/月以下□1200元/月以上劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源□公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其它_________

4、__监护人姓名联系电话邮编身份证号现住址关系□夫妻□子女□父母□兄弟姐妹□祖父母□儿孙□朋友□其他_______家庭成员姓名关系性别年龄文化程度婚姻状况工作单位备注本户人口本户残疾人数本户有劳力人数家庭经济状况家庭总收入（元/月）□500元以下□1000元以下□2000元以下□2000元以上人均收入（元/月）□低保以下□500元以下□1200元以下□1200元以上家庭不动产□房产间/套□商用铺面间□工艺作坊个□工厂个债务及债权□无债权债务□欠债万元□有债权万元□其它___________享受最低生活保障金享受重残专项补助金是否享受免费康复服务及器材配送等□是□否□是□否□

5、是□否家庭居住状况住房来源□自建□租私房□租公房□商品房□住父母房□其它______________结构质量□树（铁）皮房□泥砖房□红砖平房□砖混楼房□框架楼房人均面积□5平米以下□10平米以下□20平米以下□30平米以下□30平米以上房屋设施□无厕所□有厕所□无电梯□有电梯□屋内有台阶□屋内无台阶周边环境□环境宽敞□环境狭小□邻居和睦□邻居不往来□出行通畅□出行不便4医院诊断□偏瘫□截瘫□脑瘫□截肢□小儿麻痹□妊娠意外□出生窒息、难产□早产、低体重□中风□肿瘤□交通事故□工伤事故□外力打击□风湿□医疗意外□强声、光刺激□婚恋□感情纠葛□工作压力□其它_____检查评

6、估左上肢残缺□手（指）残缺□腕离断□前臂残缺□肘离断□上臂残缺□肩离断右上肢残缺□手（指）残缺□腕离断□前臂残缺□肘离断□上臂残缺□肩离断左下肢残缺□脚（趾）残缺□踝离断□小腿残缺□膝离断□大腿残缺□髋离断右下肢残缺□脚（趾）残缺□踝离断□小腿残缺□膝离断□大腿残缺□髋离断左上肢障碍□手（指）关节变形□手（指）活动障碍□腕关节变形□腕活动障碍□肘关节变形□肘活动障碍□肩关节变形□肩活动障碍右上肢障碍□手（指）关节变形□手（指）活动障碍□腕关节变形□腕活动障碍□肘关节变形□肘活动障碍□肩关节变形□肩活动障碍左下肢障碍□脚（趾）关节变形□踝关节变形□踝活动障碍□膝关节变形□膝

7、活动障碍□髋关节变形□髋活动障碍□双下肢不等长□行走困难右下肢障碍□脚（趾）关节变形□踝关节变形□踝活动障碍□膝关节变形□膝活动障碍□髋关节变形□髋活动障碍□双下肢不等长□行走困难躯体障碍□脊柱侧弯□脊柱凸弯□斜颈□腰俯仰活动障碍□腰扭转活动障碍康复治疗情况安装假肢□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢□未安装假肢配用矫形器□上肢矫形器□下肢矫形器□胸腰椎矫形器□未配用矫形器使用器具□拐杖、轮椅□自制器具□使用了其它器具________□未使用器具治疗与训练□常去医院□常去社康中心□常去康复站训练□未进行治疗和训练治疗项目1____