药品经营许可证变更申请表

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1、《药品经营许可证》变更申请表企业名称（公章）：西安XX医药有限公司一分店隶属单位（公章）：西安XX医药有限公司（无上级法人单位不填写）申请日期：xxxx年xx月xx日变更承诺书未央区食品药品监督管理局：我（公司）根据经营需要，需变更以下内容（勾选）：□企业名称□注册地址□仓库地址□增加仓库√撤销库房□法定代表人√企业负责人√质量负责人√驻店西药师√驻店中药师√经营范围（具体勾选以下内容）增加：□化学药制剂□中成药□生化药品□抗生素□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）核减：□化学药制剂□中成药□生化药品□抗生素√中药饮片√

2、中药材□生物制品（除疫苗）现提出申请并承诺如下：1.我（公司）承诺拟变更的药品零售经营企业符合《药品经营许可证管理办法》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规的规定；2.我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；3.我（公司）无违法违规遗留案件；申请人（签字、公章）：xxxx年xx月xx日企业变更前基本情况企业名称西安XX医药有限公司一分店建立日期2009年注册地址西安市未央区凤城一路18号仓库地址西安市未央区凤城一路20号经营方式√连锁□零售经营范围√化学药

3、制剂√中成药√生化药品√抗生素√中药饮片√中药材√生物制品（除疫苗）□仅限乙类非处方药法定代表人/执业药师□是□否执业类别/技术职称/企业负责人张XX执业药师√是□否执业类别/技术职称西药质量负责人李XX执业药师□是√否执业类别/技术职称药师联系人宋XX电话131xxxxxxxx邮政编码710000人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它851001303仓库面积（平方米）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库容积验收养护室面积（只适用连锁总部）1006020

4、20/经营场所及办公、辅助用房面积100平方米药品经营许可证编号陕DB029XXXXGSP认证证书编号SN01-XX-XXXXXXXXXGSP认证现场检查时间2018.6.5变更内容许可事项原内容拟变更内容身份证号码联系方式法定代表人////企业负责人张XX王XX6101xxxxxxxxx131xxxxxxx质量负责人李XX孙XX6101xxxxxxxxx131xxxxxxx原内容拟变更内容经营范围化学药制剂、中成药、生化药品、抗生素、中药饮片、中药材、生物制品（除疫苗）核减“中药材、中药饮片”经营方式零售不变注册地址西安

5、市未央区凤城一路18号不变仓库地址西安市未央区凤城一路20号撤销登记事项企业名称西安XX医药有限公司一分店不变其他事项原药师姓名拟变药师姓名身份证号码联系方式驻店药师张XX王XX6101xxxxxxxxx131xxxxxxx驻店中药师李XX核减//变更人员后执业药师配备情况执业西药师姓名王XX执业中药师姓名无自我保证声明我（公司）郑重声明：严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规及各项规定，并承诺：1.我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法

6、》（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；2.本次申请所涉及的企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人无违法违规遗留案件；3.我（公司）无违法违规遗留案件；4.我（公司）保证，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、有效、合法，如有不实之处，我（公司）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人签字：（企业公章）年月日