药品经营许可证变更申请表

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1、《药品经营许可证》变更申请表（示范文本）企业名称（公章）：西安XX连锁有限公司东八路店隶属单位（公章）：西安XX连锁有限公司填报日期：年月日西安市食品药品监督管理局制填报说明一、申请变更的企业填写封面和表1；二、企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本情况；三、内容填写应准确、完整，不得涂改；四、申请表以及其它申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册，报受理变更的药品监督管理部门。企业变更前基本情况企业名称西安XX连锁有限公司东八路店建立日期2006.9.21注册地址西安市新城区东八路X号企

2、业规模中型仓库地址无经营方式零售（连锁）经营范围化学药制剂；中成药；生化药品；抗生素法定代表人/职务/技术职称/企业负责人胡XX职务企业负责人技术职称执业药师质量负责人朱XX从事药品质量管理工作年限7年执业药业/技术职称执业药师/从业药师/药师联系人张XX电话153XXXXXXXX邮政编码710000人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它311///1//仓库面积（平方米）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库容积验收养护室面积（只适用

3、连锁总部）/////经营场所及办公、辅助用房面积150平方米药品经营许可证编号陕CB029XXXXGSP认证证书编号SN01-Cb-XXXXXXXXXXGSP认证现场检查时间2016.1.6变更内容许可事项原内容拟变更内容身份证号码联系方式法定代表人/　//　/企业负责人胡XX//　/质量负责人朱XX刘XX刘XX身份证号刘XX电话原内容拟变更内容经营范围　化学药制剂；中成药；生化药品；抗生素　/经营方式零售（连锁）/注册地址西安市新城区东八路X号　/　仓库地址/　/登记事项企业名称西安XX连锁有限公司

4、东八路店/其他事项原药师姓名拟变药师姓名身份证号码联系方式驻店药师胡XX///驻店中药师////变更经营面积备案停业、歇业备案药品监督管理部门初审意见：经办人：年月日审核意见：经办人：年月日审批意见主管局长签字：年月日