门诊处方用药情况调查表

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1、门诊处方用药情况调查表（月报表）医院日期：20年月日当日门诊成人普通处方总量：张序号年龄（岁）诊断药品品种数使用基本药物目录品种数注射剂有/无抗菌药处方使用情况处方金额（元）通用名规格数量金额（元）用法用量用药途径123456789101112131415161718192021228序号年龄（岁）诊断药品品种数使用基本药物目录品种数注射剂有/无抗菌药处方使用情况处方金额（元）通用名规格数量金额（元）用法用量用药途径232425262728293031323334353637383940414243444546

2、478序号年龄（岁）诊断药品品种数使用基本药物目录品种数注射剂有/无抗菌药处方使用情况处方金额（元）通用名规格数量金额（元）用法用量用药途径484950515253545556575859606162636465666768697071728序号年龄（岁）诊断药品品种数使用基本药物目录品种数注射剂有/无抗菌药处方使用情况处方金额（元）通用名规格数量金额（元）用法用量用药途径737475767778798081828384858687888990919293949596978序号年龄（岁）诊断药品品种数使用基本药

3、物目录品种数注射剂有/无抗菌药处方使用情况处方金额（元）通用名规格数量金额（元）用法用量用药途径9899100合计注：1．每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方。2．成人是指：年龄＞16岁3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：⑴疫苗；⑵各种溶剂；⑶局麻用制剂；⑷封闭用制剂；⑸结膜下或球后注射用药品等，。4．本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药

4、物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药及抗真菌药物。5．每日用药次数及每次用药剂量。6．⑴口服；⑵肌肉注射；⑶静脉注射；⑷外用；⑸其他。填表人：8表4门诊处方用药情况调查表（样式）（月报表）医院日期：20年月日1当日门诊成人普通处方总量：张序号年龄诊断药品品种数使用通用名品种数注射剂2有/无抗菌药处方使用情况3处方金额（元）通用名规格数量金额（元）用法用量4用药途径512……………99100合计注：1．每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊

5、成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方。2．成人是指：年龄＞16岁3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：⑴疫苗；⑵各种溶剂；⑶局麻用制剂；⑷封闭用制剂；⑸结膜下或球后注射用药品等，。4．本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药及抗真菌药物。5．每日用药次数及每次用药剂量。6．⑴口服；⑵肌肉注射；⑶静脉注射；⑷外用；⑸其他。填表人：

6、8（此表仅供监测网成员自己统计参考使用，不需要上报）__________________医院年月日100张处方统计分析：A（处方用药总品种数）＝B（平均用药品种数A/100）＝C（使用抗菌药物的品种数）＝D（就诊使用抗菌药物的比率C/A）×100%＝%E（使用注射剂的处方数）＝F（就诊使用注射剂处方的百分率E/100）＝%G（使用抗菌药物的处方数）＝H（就诊使用抗菌药物处方的百分率G/100）＝%I（处方总金额）＝J（处方平均金额I/100）＝K（使用抗菌药物的总金额）＝L（抗菌药物的总金额占处方总金额的比率K

7、/I）×100%＝%M（使用抗菌药物的处方总金额）＝N（每张抗菌药物处方平均金额M/G）＝O（使用通用名的品种数）＝P（就诊使用通用名品种的百分率O/A）100%＝%Q（使用抗真菌药物的处方数）＝R（就诊使用抗真菌药物处方的百分率Q/100）＝%S（100张处方占当日处方总量的比率100/当日处方总量）×100%＝%　88