门诊处方用药情况调查表(样式)(月报表)

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1、表4门诊处方用药情况调查表（样式）（月报表）医院日期：　　年月日1当日门诊成人2普通处方总量：张序号年龄诊断药品品种数使用基本药物目录品种数注射剂3有/无抗菌药处方使用情况4处方金额（元）通用名规格数量金额（元）用法用量5用药途径612345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970717273747576777879808182838

2、4858687888990919293949596979899100合计注：1．每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方。2．成人是指：年龄≥16岁3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：⑴疫苗；⑵各种溶剂；⑶局麻用制剂；⑷封闭用制剂；⑸结膜下或球后注射用药品等，。4．本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗

3、寄生虫药5．每日用药次数及每次用药剂量。6．⑴口服；⑵肌肉注射；⑶静脉注射；⑷其他。填表人：