可发生游离辐射设备使用申请书

《可发生游离辐射设备使用申请书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、可發生游離輻射設備使用申請書一、基本資料：申請單位：　　　　　統一編號：□□□□□□□□□□負責人：　　　　　身分證字號：地址:省（市）縣（市）鎮（市鄉區）路（街）段　　巷弄號樓郵遞區號：□□□--□□電話：　　　　郵政信箱：聯絡人：電話：　　　　安裝（使用）地址：省（市）縣（市）鎮（市鄉區）路（街）段　　巷弄號樓二、申請事項：申請事由□新申請□遷移新址□變更作業場所□改裝□恢復使用□證照轉換（原設備執照轉換為許可證或登記證）原領證照號碼：申請類別□登記備查類□許可類設備種類非醫用□測量控制Ｘ光機□照相檢驗Ｘ光機□行李檢查Ｘ光機□分析鑑定Ｘ光機□

2、獸醫Ｘ光機□學術研究用Ｘ光機□牙醫用Ｘ光機□校正用Ｘ光機□靜電消除器□離子佈植機□刑事鑑定Ｘ光機□Ｘ光繞射儀□電子束焊接機□電子束曝光機□加速器□非破壞照相檢驗Ｘ光機　□其他　　　　　　醫用□震波碎石機定位用Ｘ光機□牙科型Ｘ光機□移動型Ｘ光機□電腦斷層掃描儀□診斷型Ｘ光機□巡迴車用Ｘ光機□直線加速器□治療型Ｘ光機□骨質密度儀□乳房攝影Ｘ光機□其他　　　　　　廠牌型號序號製造年月年月設備概況X光機X光管數目個型號序號製造年月年月年月最高能量一般裝置kVpmAsec透視裝置kVpmAsec加速器產生輻射線種類及最高能量（keV或MeV）1.2.最大輸

3、出劑量率（cGy/min或R/min）1.2.工作負載mA.min/week（或cGy/week）三、人員資料（一）操作人員姓名職稱性別出生日期輻安證書號碼（輻安訓練機構、字號及時間）□男□女民國年月日（二）輻射防護人員姓名職稱性別出生日期輻防人員認可證書字號□男□女民國年月日四、檢附資料□輸入□轉讓申請書。□相關操作人員證明文件影本及在職證明。□作業場所輻射安全評估（許可類）或場所平面圖及屏蔽規劃（符合放射性物質與可發生游離輻射設備及其輻射作業管理辦法第二十條者，免附屏蔽規劃）負責人簽章　　　　　　受委託人簽章　　　　　　　　　申請日期　　年月

4、日單位印信□輻射防護計畫及輻射安全作業守則（登記備查類免附輻射安全作業守則）。□機關（構）設立或登記證明文件影本。政府機關（構）免附。□證照費、審查費及檢查費，依「游離輻射防護管制收費標準」繳納。□委託書：如委託他人代辦者，請上網下載委託書填寫。以下請勿填寫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　證照號碼：□醫設字第號□設字第號　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　發證日期：　　年月日可發生游離輻射設備使用申請書填寫須知一、基本資料：(一)申請單位：請填寫政府機關（構）、學校或學術研究機構、公司或其他法人、醫療院所或獸醫院所名稱。(二)負責人：

5、請填寫申請單位之代表人。(三)統一編號：請填寫申請單位之統一編號（8碼），醫療院所請填寫衛生機關核給之醫療院所統一編號（10碼），無統一編號之單位請向主管機關查詢。(四)地址：請填寫目的事業主管機關核發設立文件之地址。(五)安裝地址：請填寫可發生游離輻射設備實際安裝場所。二、申請事項(一)申請事由：請勾選申請之事由。(二)申請類別：請依放射性物質與可發生游離輻射設備及其輻射作業管理辦法之規定，勾選設備申請類別。(三)設備種類：請依申請設備之使用場所勾選設備種類，如未於表格中表列者請勾選其他，註明設備名稱。