胆总管结石治疗进展1

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1、胆总管结石治疗进展中山大学孙逸仙纪念医院华南肝胆医院王捷引言自从Stokeretal成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查手术之后，胆囊结石、胆总管结石的治疗模式已发生了质的改变肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模式。1.StokerME,LeveilleeRJ,McCannJC,Jr.,MainiBS.Laparoscopiccommonbileductexploration.JLaparoendoscSurg1991;1:287-93.引言ERCP广泛应用并成为常规LC+LCBDE取代了大部分的开腹手术M

2、R和EUS提供非侵入式精确胆道系统影像资料Guidelinesonthemanagementofcommonbileductstones(CBDS).Gut2008;57:1004-21.胆总管结石的自然史西方国家——继发性结石为主东南亚地区——原发性结石为主有症状的胆石病病人，胆总管结石发生率为10%~20%无黄疸、超声检查胆管正常者，胆总管结石发生率<5%一旦胆总管结石出现症状，后果常常比较严重胆总管结石的处理原则胆总管结石一旦发现或出现症状，应尽可能取出结石（EUS）和MR对确诊CBDS非常有用，优先于ERCP检

3、查腹部超声结合临床特点及生化检查预测ERCP发现结石率Predictionoftherapyinprimaryendoscopicretrogradecholangiopancreatography.Endoscopy2004;36:527-534.胆总管结石诊断技术Computerisedtomography（CT）：特异性84%~100%；敏感性65%~93%；CT和超声内镜（EUS）相比，EUS的敏感性更好，尤其是在胆总管口径正常、结石小于1cm的情况下；螺旋CT特异性和敏感性与MR胆道造影相当，总的来说，CT胆

4、道造影拥有很好的应用前景。Detectionofcommonbileductstones:comparisonbetweenendoscopicultrasonography,magneticresonancecholangiography,andhelical-computed-tomographiccholangiography.EuropeanJournalofRadiology2005;54:271-275.胆总管结石诊断技术MRCP：以ERCP为参照标准受结石大小影响，当结石大小从>1cm下降到<0.5cm时

5、，MR的敏感性从100%下降到71%总体上特异性约为93%，敏感性约为85%；MRCP和ERCP诊断价值相当欧洲内镜医师协会将MRCP作为中度可疑胆总管结石患者的标准检查。EAESguidelinesforendoscopicsurgery.Berlin:Springer,2006chaps15and16.胆总管结石诊断技术超声内镜（EUS）：以ERCP参照标准敏感性为84%~100%；特异性为96%~100%；没有证据表明在诊断CBDS方面ERCP优于EUS；和MR相比，系统前瞻性研究显示两者没有统计学差异Magne

6、ticresonancecholangiopancreatographyandcontrast-enhancedmagneticresonancecholangiopancreatographyversusendoscopicultrasonographyinthediagnosisofextrahepaticbiliarypathology.RadiolMed2010;115:732-46.胆总管结石诊断技术ERCP：诊断胆总管结石的金标准；较其他检查风险高，并发症多，费用高；不宜单独作为检查手段。初步检查高度怀疑C

7、BDS，并且可以使用ERCP治疗时，可直接进行ERCP检查治疗；胆总管结石治疗治疗方式1.BiliaryEST（endoscopicsphincterotomy）使用十二指肠镜进行括约肌切开，并使用取石缆取石，约有85%~90%的肝外胆管结石可以取出胆总管结石治疗其他治疗方式2.经口胆管窥镜检查3.体外冲击波碎石术4.经皮穿刺取石5.开腹或腔镜下胆管切开取石腹腔镜胆总管探查取石术开腹、ERCP还是LCBDE？与患者状况、结石大小和外科医师的技术有关。LCBDE的结石清除率在85%-95%之间，并发症率在4-16%之间，

8、死亡率则在0-2%之间。Rojas-OrtegaS,etal.JGastrointestSurg.2003；ThompsonMH,etal.BrJSurg.2002.LCBDE特别适用于困难的胆总管结石。LCBDE与ERCPERCP与LCBDE对胆总管结石的疗效孰优孰劣？存在一定争议。SamardzicJ,etal.MedArh.