内科诊疗常规手册

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1、第一章心血管疾病第一节高血压原发性高血压高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压。【病史采集】1.对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。2.病历采集的内容应该包括：（1）血压升高的时间和水平；（2）以往高血压治疗的效果和副作用；（3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素；（4）家族史；（5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；（6）

2、体重状况、运动量、饮食状况；（7）其它药物服用史。【体格检查】1．初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；2．发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；3．行心、肺、腹部检查；4．行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；5．必要行神经系统和眼底检查。【实验室检查】包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。【诊断】根据1978年WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国1964年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974年北京会议收缩压考

3、虑年龄因素，规定高血压诊断标准如下：1．凡舒张压持续超过12.0Kpa(90mmHg)者,不论其收缩压如何,均列为高血压。2．凡舒张压持续在11.3Kpa～12.0Kpa(85～90mmHg)者,列为高血压可疑。3．老年高血压诊断标准按1992年WHO标准，因我国未制定这方面标准。65岁以上：确定高血压SBP＞21.3Kpa(160mmHg)或DBP＞12.0Kpa(90mmHg)单纯性收缩期高血压:SBP18.6～21.3Kpa(140～160mmHg)DBP＜12.0Kpa(90mmHg)【治疗原则】1．凡舒张压在90～100m

4、mHg无症状者：非药物治疗，观察4周。2．凡舒张压在观察4周未测得＞95mmHg者：药物+非药和治疗。3．降压治疗一般要求血压控制在135/85mmHg以下，对于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在140～150/90～100mmHg即可。药物治疗简单的导向：1．以舒张压增高为主，收缩压不高者--以血管扩张剂为首选；2．血压高，伴有浮肿者--以利尿剂为主；3．舒张压与收缩压均增高者--β或a阻滞剂+血管扩张剂；4．血压增高伴有心率增快者--β阻滞剂为主；5．难以控制的高血压--采用二种或三种药物联

5、合应用。【疗效标准】1．血压控制在140/90mmHg水平以下，无明显临床症状的称痊愈。2．血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。3．血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。（田小园）继发性高血压继发性高血压，又称症状性高血压，是指已有明确病因的高血压。【病史采集】1．高血压家族史。2．高血压发病时间，最高、最低及平时血压水平。3．高血压类型（持续型或阵发型）。4．夜尿增多及周期性麻痹史。5．多汗、心悸，面色苍白史。6．尿痛、尿急及血尿史。7．贫血及浮肿史。8．高血压对不同类降压药的反应。9．避孕药服

6、用史及性功能发育史。10．月经来潮史。【体格检查】1．立卧位血压测定。2．四肢血压及血管搏动。3．如有条件做24小时动态血压观察。4．体型、面色及四肢末梢温度。5．皮肤多毛及毛细血管情况。6．面部及下肢浮肿的有无。7．第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等。8．心率及心脏杂音。9．血管杂音，包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝。10．眼底检查。【常规化验】1．血、尿常规。2．血清钾、钠、氯离子浓度。3．血清尿素氮及肌酐含量。4．血糖含量。5．血脂含量。其他辅助检查包括：常规心电图、超声心动图、核医学检查、普通X

7、线检查、CT、MRI、心导管检查及血管造影。嗜铬细胞瘤【诊断】1．临床特点：（1）多见于年轻人。（2）阵发性高血压或持续性高血压阵发性加重，并伴儿茶酚胺释放增多的临床表现，如头痛、出汗、心悸、面色苍白、恶心、震颤、焦虑、腹部不适、视力模糊等。（3）高血压伴有代谢亢进和糖代谢紊乱的征象。（4）血压波动很大，发作性高血压和休克可相间出现。（5）常因精神刺激、剧烈运动、体位改变、挤压肿瘤等所诱发，可出现高血压危象或休克。（6）可有家族史。2．有助于确定诊断的特殊检查：（1）血浆儿茶酚胺测定。（2）尿儿茶酚胺测定。（3）尿VMA排量测定：一

8、般说，非发作状态下血浆肾上腺素、去甲肾上肾素、多巴胺和尿中肾上腺素、去甲肾上腺素、VMA（或MN）含量明显增高足以确定诊断。（4）药物试验：当激素测定不能确定诊断可考虑行下列试验：组织胺试验、胰升糖素试验、可乐宁抑制试验、酚妥拉明试验