重大危险源申报登记表[1]

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1、附件：1重大危险源申报登记表表1：生产经营单位基本情况表法人单位名称单位代码填报单位名称（盖章）通讯地址邮政编码经度纬度本单位重大危险源统计贮罐区（贮罐）压力管道煤矿（井工开采）库区（库）锅炉金属非金属地下矿山生产场所压力容器尾矿库填报单位负责人姓名电话经济类型所在行业成立时间占地面积m2行业管理部门职工总数人固定资产总值万元年总收入万元年利润万元主要产品厂区平面图应急救援预案填表人：联系电话：填表日期：重大危险源管理部门负责人：联系电话：表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表编号贮罐区名称具体位置经度纬度所处环境功能区贮罐区面积m2有无防护堤1有

2、2无防护堤所围面积m2贮罐个数罐间最小距离m贮罐序号贮罐名称贮罐贮罐形状1立式圆筒罐2卧式圆筒罐3球形罐贮罐形式1固定顶罐2浮顶罐安装形式1地上2地下3半地下贮罐材质公称直径m容积m3贮存物质名称物质状态1液态2气态3液、气共存日常最大贮存量m3设计压力MPa实际工作压力MPa设计温度℃实际工作温度℃设计使用年限年投产时间进料方式1管道2铁路槽车3槽车出料方式1管道2铁路槽车3槽车进料管道直径mm设计压力MPa实际工作压力MPa出料管道直径mm设计压力MPa实际工作压力MPa罐区平面图填表人：联系电话：填表日期：表2-2：库区（库）基本特征表编

3、号库区名称具体位置经度纬度所处环境功能区库区占地面积m2库房个数库房序号库房名称库房形式1单层2多层层数：库房结构1混凝土结构2砖木结构3木质简易库房4其他：设计使用年限年竣工时间占地面积m2有无防火墙1有2无库房储存物品种类数量民用爆破器材起爆器材t工业炸药t爆炸危险原材料t烟火剂、烟花爆竹t易燃液体闪点＜28℃t28℃≤闪点＜60℃t可燃气体爆炸下限＜10%t爆炸下限≥10%t毒性物质剧毒品kg有毒品kg有害品t库区平面图填表人：联系电话：填表日期：表2-3：生产场所基本特征表单元名称固定资产总值万元具体位置经度纬度所处环境功能区占地面积m

4、2正常当班人数人物质名称单元内危险物质量现存物质总量(t)工艺过程中的物质量(t)存储的物质量(t)废弃物质量(t)12345678生产场所平面图填表人：联系电话：填表日期：表3重大危险源周边环境基本情况表危险源周边环境情况周边地区情况单位类型数量（个）单位名称人数与危险源最近距离住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其它周边环境对危险源的影响类型数量（个）简要说明火源输配电装置其它填表人：联系电话：填表日期：表4企业重大危险源安全管理情况调查表一、安全管理制度类的指标评价项目评价内容有无其他安全生产责任制厂长(经理)对安全生产工作负全面领导责

5、任分管安全生产工作的副厂长(副经理)对安全生产负主要领导责任分管其他工作的副厂长(副经理)对分管范围的安全生产工作负直接领导责任总工程师(技术负责人)对安全生产在技术上负全面责任,负责提出对使用新技术、新工艺、新材料、试制新产品过程中的安全技术措施各职能部门负责人对各自业务范围内的安全生产工作负领导责任车间主任对职责范围内的安全生产工作负具体领导责任班组长对本职范围的安全生产工作负责生产工人对本岗位的安全生产负直接责任工会负责人对安全生产工作负监督责任各岗位人员的岗位职责安全教育和培训新工人上岗前三级安全教育特殊工种工人专业培训及取证对采用新技

6、术、新工艺、新设备、新材料的工人进行安全技术教育对复工工人进行安全教育对调换新工种的工人进行安全教育中层干部安全教育班组长安全教育全员安全教育各岗位安全操作技能培训安全设备、设施、工具、劳动防护用品使用、维护和保管知识培训生产安全事故的防范意识和应急措施、自救互救知识培训生产安全事故案例安全生产投入用于安全技术措施工程建设，按规定提安技措施费用，专款专用用于安全生产宣传、教育和培训用于给员工配备劳动防护用品用于其他保障安全生产的事项安全技术措施计划定期研究安全生产问题及时消除生产安全隐患企业在编制生产、技术、财务计划时，必须同时编制安技措施计划

7、安全技术措施计划有明确的期限和负责人企业年度工作计划中有安全目标值安全生产检查定期组织全面安全检查车间、班组进行经常性检查安全管理人员进行专门的安全检查每年要按规定进行专业性的安全检查季节性安全检查节假日检查要害部门重点检查安全生产规章制度安全生产奖励制度安全值班制度各工种安全技术操作规程特种作业设备管理制度危险作业审批或管理制度易燃、易爆、剧毒、放射性、腐蚀性等危险物品的生产、使用、储运、管理制度防护用品发放和使用制度安全用电制度加班加点审批制度危险场所动火审批制度危险岗位巡回检查制度防止物料泄漏、跑损管理制度安全标志管理制度安全生产管理机构

8、及人员建立企业安全生产委员会建立或指定安全管理组织机构车间(班组)按规定配专职或兼职安全管理人员企业工会设三级劳保组织,配专职或兼职劳保干部,负责安全