珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法

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1、珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法第一章总则第二章住院医疗费用结算第三章门诊及其他医疗费用结算第四章监督管理第五章附则第一章总则第一条为加强本市基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）管理，完善本市基本医疗保险医疗费用支付制度，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）及省的有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条本办法适用于市社会保险经办机构与基本医疗保险定点医疗机构（以下统称定点医疗机构）之间的基本医疗保险医疗费用（以下统称医疗费用）结算。第三条医疗费用结算应遵循“严格预算管理、保

2、障适宜诊疗、发挥激励约束、提高使用效率”的原则。统筹基金原则上保持年度内收支平衡、略有结余。—9—第四条参保人在定点医疗机构发生的医疗费用，按规定实行联网结算。属个人承担部分，由个人与定点医疗机构结算；属统筹基金支付部分，由市社会保险经办机构按以下方式与定点医疗机构结算：（一）住院医疗费用实行总额预算管理，采取以病种点数法为主，按服务单元、按项目付费方式为辅的复合式方式结算。（二）门诊特定病种医疗费用在年度支付限额内按项目付费方式结算，门诊专项医疗费用按项目或定额付费方式结算。（三）普通门诊统筹医疗费用按人头付费方式结算。（四）家庭病床医疗费用

3、按定额付费方式结算。（五）国家、省、市规定的其他结算方式。第五条建立珠海市基本医疗保险统筹基金支付联席会议制度。联席会议由市社会保险行政部门牵头，市发改局、市财政局、市卫计局参与，负责对统筹基金支付市内住院医疗费用增长率、医院系数等重大事项进行审核。第二章住院医疗费用结算第六条参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用包含市外住院医疗费用和市内住院医疗费用。市外定点医疗机构的住院费用按项目付费方式结算。—9—市内定点医疗机构的住院医疗费用实行统筹基金支出总额预算管理，以病种点数法为主，辅以按服务单元、按项目付费方式结算。第七条病种点数法是对不同病种

4、赋予不同的点数，并结合影响各定点医疗机构医疗费用的因素设立医院系数；由市社会保险经办机构根据病种点数、医院系数等，结合各定点医疗机构考核清算系数，与各市内定点医疗机构进行医疗费用结算的付费方式。参保人在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用除按服务单元、按项目付费方式结算的，其余医疗费用纳入点数法结算。第八条按服务单元付费是指市社会保险经办机构按人次、床日等定额标准与市内定点医疗机构结算住院医疗费用的付费方式。精神类专科医院等定点医疗机构的住院医疗费用，按服务单元付费方式结算。第九条按项目付费是指市社会保险经办机构按市内定点医疗机构提供服务的项目和

5、数量与其结算住院医疗费用的付费方式。以下医疗费用按项目付费方式结算：（一）H7N9禽流感等重大传染性疾病发生的住院医疗费用。（二）参保人当次住院发生的核准医疗费用超过其可享受的年度最高支付限额时，其在年度最高支付限额以内的住院医疗费用。—9—（三）根据广东省实施珠中江阳区域一体化要求，中山、江门、阳江等地与本市签订服务协议的市内定点医疗机构的住院医疗费用。第十条市内住院医疗费用实行统筹基金支出总额预算管理，通过以下方式确定统筹基金支付市内住院医疗费用增长率：市社会保险经办机构按“（上一年参保人数增长率+1）×（本市上一年医疗保健和个人用品消费价

6、格同比增长率+1）-1”计算当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率，并考虑基本医疗保险政策调整及市内住院医疗费用补偿等因素，结合省、市规定公立医院医疗费用增长幅度要求，提出当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率的意见，报珠海市基本医疗保险统筹基金支付联席会议审核确定。年度内遭受突发性、流行性疾病和自然灾害等情形，产生大范围急、危、重病人抢救，导致统筹基金支付市内住院医疗费用显著增加的，可由市社会保险经办机构根据基金实际运行情况，提出调整统筹基金支付市内住院费用增长率意见，报珠海市基本医疗保险统筹基金支付联席会议审核确定。第十一条当年统筹基金支付

7、市内住院医疗费用总额由市社会保险经办机构每年初根据上一年统筹基金支付市内住院医疗费用总额，按本办法第十条规定的当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率计算。即：—9—当年统筹基金支付市内住院医疗费用总额=上一年统筹基金支付市内住院医疗费用总额×（1+增长率）。第十二条按病种点数法结算的可分配统筹基金总额由统筹基金支付市内住院医疗费用总额扣减以下额度后确定：（一）参保人在市内定点医疗机构住院发生的医疗费用属以下情形的统筹基金支付总额：1.涉及第三方责任的。2.工伤合并医疗保险待遇的。3.其他经市社会保险经办机构核准的。（二）市内定点医疗机构按服务单

8、元、按项目付费方式结算的统筹基金支付总额。第十三条病种点数法中的病种及点数、医院系数、结算及考核清算等按《珠海市基本医疗保险市内住院医疗费用病种点数法