内镜与微创诊疗项目基本情况调查表

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1、发：各县（市、区）卫生局、市政直医疗单位，请按照卫医管评价便函[2012]200号通知精神及时做好上报工作。绍兴市卫生局医政处2012.12.3附件1内镜与微创诊疗项目基本情况调查表填报医疗机构：开展内镜与微创服务项目的专业：□神经外科□耳鼻咽喉头颈科□眼科□口腔科□呼吸内科□小儿外科□介入与心血管外科□胸外科□消化内科□普通外科□泌尿外科□妇科□骨关节外科□经自然腔道内镜外科□麻醉科□内镜与微创装备及消毒管理□整形美容外科□肿瘤内镜与微创治疗科（共18个专业）。各医疗机构如涉及多专业专科，在相应□内打√，各专业专科已开展的内镜与微创服务项目，需分别填报本表电子

2、版上传。填报日期：年月日卫生部医疗服务监管司编制132012年11月填写说明一、本表主要用于自1990年以来，我国医疗机构应用于临床的内镜与微创诊断、治疗项目，依解剖学及功能分科分为18个专科：神经外科、耳鼻咽喉头颈科、眼科、口腔科、呼吸内科、小儿外科、心血管与介入科、胸外科、消化内科、普通外科、泌尿外科、妇科、骨关节外科、经自然腔道内镜外科、麻醉科、内镜与微创装备及消毒管理、整形外科、肿瘤内镜与微创治疗科等填写使用，请在填报类型相应的方框内打“√”。二、为了解各医疗机构和拟申报优质医院的机构开展现代诊疗技术情况，以及对三甲医院开展新技术进行评价，18个专科所开

3、展的内镜与微创诊疗项目，是监管评价该专科临床水平的重要依据。参照我国公布的非内镜微创手术种类分级标准，将以上18个专科内风险高、过程复杂、难度大的手术种类定为A类。三、本表各项内容的填写应实事求是、认真严谨、数据准确；不得填报虚假信息。不得使用没有规定的符号、代码和缩写。四、本表中所需填写近3年资料，为2009年6月至2012年6月期间的相关资料。开展的相关项目不足3年的，按实际开展年限填报并注明。五、“医院名称”13应填写卫生行政部门批准的第一名称全称。“医院类别”指“综合”或“专科”；级别填写卫生行政部门核定的“级别”或“未核定”；经营性质指“营利性”、“非

4、营利性”；投资方式指“公立”、“民营”。六、主要学术带头人是指专科临床水平高、科研和教学组织管理能力强、能带动本院该专业持续发展和梯队建设的高级职称人员。七、本表中包括的人员是指人事关系（劳动合同关系）或执业地点（第一执业地点）所在医院的人员（不包括多点执业人员，合同签订期限低于一个月的人员不计算在内）。八、学术团体、期刊任职级别为：国家级、省级、州市级。九、本表所涉及的疾病名称指根据《国际疾病分类（ICD-10）北京临床版》中的病名填写。十、本表中表一、表五、表六为医疗机构填写，表二、表三、表四为医疗机构已开展内镜与微创诊疗技术的专科填写。十一、无内镜与微创医

5、学培训基地的医疗机构，有关内镜与微创培训内容可不填写。十二、表格中需要盖章的页面，须盖章后扫描（JPG格式，大小不超过300Kbit），再整合上传。报送单位：各省、自治区、直辖市卫生厅局医管（医政）处，新疆生产建设兵团卫生局医政处13，并同时报送卫生部医疗服务监管司。主管单位：卫生部医疗服务监管司北京市西城区西直门外南路1号邮政编码：100044电话：010-68792795传真：010-68792959E-mail：endos_china@163.comendoschina@gmail.com网络技术支持：卫生部医管司内镜与微创临床诊疗质量评价专家委员会王斌电

6、话：13787796684传真：010-68530268注：本表中所提基地为卫生部内镜与微创医学培训基地，所提学校为卫生部全国内镜与微创医师定期考核培训学校表一、医疗机构基本情况13医院名称医院类别医院级别经营性质投资方式地址邮政编码联系电话传真医院编制床位数医院实际开放床位数医院职工人数共人，其中卫生技术人员人，管理人员人；法定代表人联系电话（办）：（手机）：《医疗机构执业许可证》登记诊疗科目（附扫描件）：说明：本页扫描件，JPG格式，大小不超过300Kbit。表二、各专科内镜与微创医疗应用情况13（各专科分别填报）专科名称卫生部内镜与微创医学培训基地（学校）

7、□是□否，何日期获证：年月日证书名：负责人手机电子邮箱科室基本情况共人，其中卫生技术人员人，管理人员人办公电话：传真科室编制床位张科室实际开放床位张专科诊疗室面积m2单独器械清洗消毒间□有□无如无单独洗消间，洗消方式□供应室统一洗消□手术室洗消内镜与微创医疗服务开展时间内镜与微创医师人员一览表序号姓名性别年龄学历学位职务/职称从事本专业年限工作时间从事内镜与微创医疗工作其他相关人员学历学位结构人员类别总计人数学历学位分类13硕士研究生及以上本科学士大专中专护士技师药师其它近三年医、技、护人员进修或培训情况（请注明人数、时间、地点及进行培训内容等相关情况）：序号医

8、/技/护进修或培训地点进