慢性病管理新规范

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1、慢性病的管理规范我国慢性病的流行趋势每年我国约有600——700万人死于慢性病，慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上。积极开展对慢性病的社区防治工作已刻不容缓。WHO在全球慢性病报告中指出如果实施慢性病干预，在未来10年，每年将减少2%的慢性病发病，至少挽回3600万人的生命。规范慢性病社区防治与管理运作程序与防治方法。第一工作内容及方法第二工作要求第三工作督导与考核一、工作内容及方法（一）慢性病患者筛查、发现与登记（二）慢性病患者随访管理（三）慢性病患者转诊（四）慢性病患者非药物治疗（五）慢性病健康教育和健康促进一、慢性病患者筛查、发现与登记（一）目

2、的：早诊断、早治疗和及早管理高血压、糖尿病、重性精神疾病等慢性病患者,提高知晓率、治疗率和控制率,最大限度地减少或延缓心血管事件等严重并发症的发生,降低高血压、糖尿病等慢性病的危害程度，提高慢性病患者的生命质量填写相关登记表（二）方法社区动员建立社区巡诊点，发现并登记慢性病患者通过建立居民健康档案，发现并登记患者35岁及以上医院首诊病人血压测量社区就诊通过昆明市卫生信息系统平台，收集医院发现确诊的慢性病患者信息1、社区动员：采用张贴宣传画、发放宣传折页、组织社区居民集中动员等方式，开展社区宣传动员工作，宣传公共卫生服务均等化服务的内容，让社区居民了解自

3、己应享有的服务；宣传慢性病的危害及其防控活动的作用，促使社区居民自觉参与并配合慢性病社区防控工作，使社区慢性病主动提供自己的患病信息，积极参与慢性病管理。2、建立社区巡诊点，发现并登记慢性病患者：在街道办事处（乡镇政府）和居委会（村委会）的配合与支持下,由基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站和乡镇卫生院/卫生所）在社区建立固定的巡诊点，由社区责任医生团队每周至少1次到责任社区为居民开展诊疗服务，进行健康咨询、血压血糖免费测量等服务，筛查、发现和登记高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢性病健康档案。3、逐步建立居民健康档案，发现并登记慢性病患者：根据社区

4、工作的发展，在开展入户调查、建立居民健康档案时，注意询问居民家庭成员的健康状况，发现既往诊断的慢性病患者应进行登记，建立慢性病健康档案。4、35岁及以上医院首诊病人血压测量：对辖区内35岁及以上居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压测量，对第一次发现血压（收缩压/舒张压）超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。对第一次发现血压（收缩压/舒张压）超过130/85mmHg的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。对确诊的高血压患者，进行登记，建立高

5、血压患者健康档案。5、社区就诊医生在诊疗过程中发现或确诊的高血压、糖尿病等慢性病患者进行登记和建档。6、收集社区内已确诊患者信息，利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压、糖尿病等慢性病患者信息。7、通过昆明市卫生信息系统平台，收集医院发现、确诊的慢性病患者信息，进行登记、建档：医院、医保、新农合信息等。附表1昆明市社区高血压患者登记表姓名性别年龄确诊时间家庭住址联系电话登记医生登记日期附表2昆明市社区糖尿病患者登记表姓名性别年龄确诊时间家庭住址联系电话登记医生登记日期附表3及附表4二、慢性病患者随访管理（一）目的1、监测血压、血糖、其它危险因素以

6、及并存相关疾病的变化。2、评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目标水平以下；3、有效控制血压、血糖水平，减少或延缓并发症的发生，降低高血压、糖尿病及并发症的发病率、致残率和死亡率，提高患者生命质量,延长寿命。（二）原则1、社区责任医生在首次随访时，应根据患者血压、血糖和其他危险因素情况，进行患者临床评估，为高血压、糖尿病患者制定个体化随访管理方案。2、对于每一例登记管理的高血压、糖尿病患者应建立《昆明市高血压专病档案》和《昆明市糖尿病专病档案》,由社区医生在首次随访患者时认真填写。3、随访时监测病情变化、观

7、察疗效、发现问题并记录。4、对所有管理患者,包括给予药物治疗的患者,均应进行健康教育和指导,建议其按照健康教育处方,采取非药物干预措施,改变不良生活方式。5、综合医院专科医生要为新诊断的和社区转来的高血压、糖尿病患者制定和调整个体化的治疗方案,待确诊和血压/血糖控制稳定后转回社区卫生服务机构。6、社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压、糖尿病患者及时转出到综合医院。7、提倡高血压、糖尿病患者自我管理，在居委会（村委会）配合支持下，由专业人员指导，组织慢性病患者建立自我管理小组，学习健康知识和防病技能，交流经验，提高自我管理效能，改变危险行为，提高管理效

8、果。（三）方法：门诊随访：社区医生利用患者就诊时开展患者随访管理。家庭随访：对行动不便或各种原