有关机构名称（盖章）

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1、机构名称（盖章）法人代表单位地址联系电话机构类别：综合医院□专科医院□保健机构□其他□所有制形式：原许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请技术服务项目婚前医学检查□结扎手术□终止妊娠手术□助产技术□卫生行政部门审批意见主管职能部门意见主管领导意见提交文件资料目录1、《医疗机构执业许可证》及副本复印件2、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》母婴保健技术服务执业可(换)发证申请表母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位                           （章）  法定代表人                         （章） 登记号 

2、     □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期                   年    月   日 批准文号                   字（ ）第  号   中华人民人和国卫生部制 填 表 说 明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、表1 隶属关系      在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表1 所有制形式    在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表

3、1 服务对象      填写要求同4。6、表1 法定代表人    医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、表2  在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。8、表2 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。10、表3 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。11、表4 设备  医疗保健机

4、构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。表1医疗保健机构简况 机构名称机构评审批准等级： 级  等登记号（医疗机构代码）  □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他   （ ）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员  （ ）机构地址电话邮政编码 □□□□□□法定代表人姓 名

5、 性别□男□女主要负责人姓名 性别□男□女出生年月 专业 出生年月 专业 职 务 职称 职务 职称 最高学历   最高学历   服务方式  □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数备注   表2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表   请在□中划“√”代码      诊疗科目     备注       代码     诊疗科目       备注□01.     妇女保健科              □06     内科□01.01   青春期保健               □01.02   围产期保健              □07  

6、   外科□01.03   更年期保健               □01.04   妇女心理行为             □08     眼科 □01.05   妇女营养                 □01.06   女职工职业保健           □09     耳鼻咽喉科□01.07   其他                     □02.     儿童保健科               □10     口腔科□02.01   集体儿童保健            □02.02   儿童生长发育             □11     皮肤科□02.03   

7、儿童营养                    □02.04   儿童心理行为             □12     精神科□02.05   儿童五官保健                □02.06   儿童康复                 □13     传染科  □02.07   其他                     □14     麻醉科（手术室）  □03.     婚检专科                 □15     医学检验科  □03.01   男性婚检