中央电大本科毕业通科实习出科考核病历

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1、附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别ICU病室3住院号159694入院时间2012年4月2日15:30时一．一般资料姓名杨静性别■男□女年龄87岁民族汉籍贯河北省衡水武邑婚姻已婚职业农民文化程度小学医疗费用支付方式□公费■自费□大病统筹□医保□其他资料来源□病人■家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅■平车入院诊断1、肺部感染2、电解质紊乱3、左股骨颈骨折确定诊断1、肺部感染2、电解质紊乱高钠、高氯血症3、做股骨颈骨折4、褥疮5、脑梗塞后遗症6、脑萎缩入院原因（主诉＋现病史）主因不思饮食12天，发热、意识模糊一天。现病史“脑萎缩”病

2、史20余年；脑干梗塞”病史2年；遗留有双下肢活动不利、饮食呛咳及记忆力障碍。既往史□无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病2年■其他左股骨颈骨折家族史■无□有过敏史■无□有药物食物其他嗜好□无■有吸烟史30年5支/天，饮酒史30年2两/天，其他生育月经史月经史，孕产史二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况平时近2天食欲可差食量可差体重嗜好其他2．饮水情况平时近2天量可少种类其他3．大便情况平时近2天次数可无性状软颜色黄其他4．小便情况平时近2天次数可可量可可颜色浅黄黄尿管无有其他5．睡眠情况平时近2天时间质量药物

3、其他6．自理情况平时近2天独立协助依赖其他7．目前自我感觉无8．精神情绪□稳定□焦虑□紧张□恐惧■其他意识模糊9．对疾病认识■不了解□部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规WBC14.37*109/L,N%89.6%,RBC3.94*1012/L,HGB117g/L,PLT323*109/L□血生化□ECG□x－ray□其他四．身体评估生命体征T38℃P122次/分R24次/分BP172/84mmHg一般状态发育■正常□异常营养■正常□异常体位□自主■被动□强迫神志□清醒□嗜睡■模糊□昏睡□昏迷□谵妄

4、配合检查□合作■不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他多处压疮完整性□完整■不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等骶尾部有约8*10厘米破溃，双脚外踝压红部分破溃五．主要治疗与护理1．主要治疗（原则与药物/手术名称）ICU特级护理、吸氧、，补液纠正失水，维持电解质，酸碱平衡治疗并密切观察病情变化。2．主要护理（医嘱内容）给予压疮护理，氧气吸入，定时翻身，叩背吸痰，雾化吸入。护理计划单姓名杨静科室ICU床号7住院号159694日期时间护理诊断预期目标护理措施签名4.215:50气体交换受损与通气不足分泌物过多和肺泡

5、呼吸面积减少有关。一周内呼吸困难缓解1、注意保暖，防止受凉。2、病情观察3、根据医嘱给氧4、根据医嘱应用抗生素、支气管舒张要和祛痰药物，并观察疗效和不良反应。张艳蕊4.109:50清理呼吸道无效与分泌物增多粘稠有关一周内病人能有效咳嗽，痰容易咳出，显示咳嗽次数减少或消失，痰量减少1、密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量、性状以及咳嗽是否通畅；2、用药护理。遵医嘱应用止咳药及祛痰药，并观察药物疗效和不良反应；3、保持呼吸道通畅，促进有效排痰；4、为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净；5、给予高蛋白高维生素足够热量的饮食，

6、多饮水，每日饮水1500ml张艳蕊4.1616:50皮肤完整性受损与长期受压营养不良、愈合困难有关保护创面预防感染促进愈合，加强营养1、正确使用预防压疮的护理用具：翻身枕、气垫床、压疮贴等。保持床单平整干燥，无渣屑。保持皮肤清洁与干燥。护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。定时翻身，避免局部持续受压。加强全身营养。严格执行交接班制度，每班评估，必要时作好记录。