方玉梅腔隙性脑梗住院志

《方玉梅腔隙性脑梗住院志》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、大囫囵医院入院记录姓名方玉梅性别女年龄63岁民族汉职业农民婚姻已婚籍贯河北张北入院时间2012.04.0310:40记录时间2012.04.0313:30单位或住址：张北县二台镇白石头洼村病史陈述者：本人可信程度：真实可靠主诉：头晕、耳鸣5年加重1天入院现病史：缘于5年前，患者无明显诱因出现头晕、耳鸣，未非旋转性眩晕，无视物旋转，无头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无意识障碍及肢体麻木，曾在张北县医院确诊为“脑梗塞”，经治疗好转，后多次发作遗留头晕、耳鸣症状，1天前上述症状加重，为求诊治急遂来我院，门诊急以

2、“腔隙性脑梗塞头晕耳鸣”收入住院。自发病以来，患者精神可，饮食可，睡眠及二便正常。既往史：既往体健，无肝炎、结核等传染病病史，否认冠心病、糖尿病等病史，否认手术及外伤史，无输血史及药物过敏史，疫苗接种史不详。个人史：生于原籍，久居本地。未到过疫区及牧区，无性病及冶游史。无烟酒等特殊嗜好。22岁结婚，子女均体健。家族史：家族中无类似疾患及相关遗传疾病。体格检查T36.5℃P82次/分R20次/分BP135/80mmHg发育正常，营养中等。神清语利，查体合作，自主体位。全身皮肤及粘膜无黄染、出血点及瘀点、瘀斑。周身浅表

3、淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜未充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道及鼻孔无脓性分泌物。唇无紫绀,双侧扁桃体无肿大，悬壅垂居中，咽无充血。颈软无抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤均等。叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第V肋间,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区未隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第V肋间内1.5厘米，心尖搏动未弥散，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾未触及

4、，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张。叩鼓音，移动性浊音（—），肠鸣音正常存在。脊柱及四肢无畸形，活动自如。肛门及外生殖器未查。双下肢无浮肿。神经系统查体：神志清楚，语言流利，计算力、记忆力、定向力可。双眼球活动自如，无复视，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口角左偏，伸舌右偏。无饮水呛咳、吞咽困难及声音嘶哑，双侧耸肩有力。双侧肢体肌力及肌张力正常存在，各腱反射正常存在，双侧霍夫曼征（－），双侧掌颌反射（－），右侧病理征（＋），左侧病理征未引出，共济可，脑膜刺激征（—），深浅感觉正常存在。初步诊断：腔隙性脑梗塞头晕耳鸣