船 员 注 册 申 请 表

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1、船员注册申请表CA406006-04姓名张三性别男出生日期1983年11月23日身份证号码37068519831123XXXX国籍中国出生地XXX（按照专业培训合格证书填写）联系单位------持证人住所按照身份证地址填写单位电话---------联系人张三联系电话139XXXXXXXX初次注册日期--------文化程度高中注册类别□内河□国内海船□国际海船注册形式□初次注册□注册变更□注销注册服务簿签发形式□注册签发□正常换发□损坏换发□遗失补办原服务簿印刷号——船员信息变更情况□住所□联系人□联系电话旧版服务簿号码(旧版换新填写老版号码)

2、（申请新版服务簿划——）服务资历船名职务任职日期总吨主机功率（千瓦）船舶或主机种类航区船舶单位XXXXX值班水手自2009年8月29日至2010年6月17日2995总吨735KW货船沿海南安市延平海运有限公司-----------自年月日至年月日------------------------------------旧版换新：填写最近一条有效资历自年月日至年月日申请新版服务簿：在第一行划—-自年月日至年月日自年月日至年月日培训考试情况内河基本安全培训合格证印刷号------签发机关------发证日期------熟悉和基本安全培训合格证印刷号2

3、57151（熟悉和基本安全培训合格证胶贴下面6位红色数字）签发机关中华人民共和国XXX海事局发证日期2005.10.18船员专业外语合格证明编号------签发机关------发证日期------申请人声明：本人对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。　　　　申请人（个人）：　本人签名（必须手写）　单位经办人：（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　XXXX年　XX月　XX日（注意：此表正反面打印到一张A4纸上，红色字体部分为必填内容）船员注册申请表CA406006-04以下内容由海事机构填写海事机构审批意见一审意

4、见：签字：年月日二审意见：签字：年月日批准人意见：签字：年月日船员注册记录船员注册登记（档案）号码：船员服务簿印刷号码：制证日期：制证人：校核日期：校核人：附送材料：1．有效身份证件及其复印件□2．《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》□3．两张近期直边正面2寸免冠白底彩色照片□4．船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件□5．申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件□6．申请《船员服务簿》损坏补发者应交回被损证书（如需）□7．其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等）（如需）□8．委托证明及委托人和被委托人

5、身份证明及其复印件（委托时）□填表说明1．船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换发（补办）均用此表。2．船员初次注册，“服务资历”栏可不填写。3．船员服务簿换发时，可将原服务资历按等级职务合并时间填写在“服务资历”栏内。备注