锅炉、压力容器（含气瓶）制造监督检验申请单

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1、锅炉、压力容器（含气瓶）检验申受理单（定检）编号：年月日申报单位组织机构代码证设备类型锅炉□容器□水质□压力管道□联系人联系电话单位传真委托检验□测厚　□硬度　□探伤　□超声　□射线　□内窥镜　□其他申请人地址序号设备名称数量类别（型号）检验费备注总计申报经办人签字：受理经办人签字：（受理专用章）财务确认：检验单位呼伦贝尔市特种设备检验所地址：海拉尔区伊敏大街22号邮编：021008电话：8241355（报检、收发报告、收费）受理时间：周一至周五08:30-11:30、15:00-17:00注意事项：1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行

2、政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。”的规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。2.如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。3.携带上一年度检验报告。锅炉监督检验受理单记录编号：年月日使用单位组织机构代码安装单位（章）安装许可证编号联系人电话锅炉型号制造单位制造日期年月日台数额定蒸发量或功率□t/h□MW额定出口压力MPa额定出口温度℃燃烧方式锅炉安装情况□制造□新装□修理□改造□移装设备类别□工业□电站□整装□散装锅炉安装单位报检资料安装告知书□有□无告知日期年月日制造、安装资质□

3、有□无产品质量证明书□有□无安装施工方案□有□无合同□新装锅炉（设备购置合同）□改造修理锅炉（施工工程合同）工程总造价检验费申报经办人签名：受理经办人签名：（受理专用章）科室确认：财务确认：注明：1、锅炉安装单位须持以上资料才能进行报检；2、对于散装电站锅炉，产品质量证明书可在锅炉整体水压试验前提供；3、本表一式两份，检验机构受理后，安装单位和检验单位各执一份。4、如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。检验单位呼伦贝尔市特种设备检验所地址：海拉尔区伊敏大街22号邮编：021008电话：8241355（报检、收发报告、收费）受理时间：周一至周五08:3

4、0-11:30、15:00-17:00注：本表一式两联，检验单位受理后，第一联交申报单位，第二联交检验单位。压力管道安装监督检验受理单记录编号：年月日使用单位：（盖章）组织机构代码联系人建设单位名称电话管道安装地址管道安装许可证编号安装单位联系人电话管道规格及米数检验费管道基本情况表序号管线号等级（GC1、GC2、GC3、GB1）设计压力（MPa）设计温度℃最高工作压力MPa最高工作温度℃输送介质规格φ×δ（mm）长度m1234备注：管道基本情况可另附表以上管道将于年月日开始实施安装，并拟于年月日竣工。现申报呼伦贝尔市特种设备检验所对其进行监督检验。资料验收表序号资料名称份（张）

5、数备注1特种设备安装改造维修告知书2整套设计图纸(压力管道部分)3施工方案及计划4材质单5压力管道安装许可证（复印件）、人员资质1.备注：以上资料不全不受理；如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。申报经办人签名：财务确认：受理经办人签名：　（受理专用章）科室确认：呼伦贝尔市特种设备检验所地址：海拉尔区伊敏大街22号邮编：021008电话：8241355（报检、收发报告、收费）受理时间：周一至周五08:30-11:30、15:00-17:00压力容器监督检验受理单记录编号：年月日使用单位：（盖章）组织机构代码申报数量台施　工　单　位联系人电话□产品制造

6、□现场组焊□安装□改造维修容器基本参数（换热容器只填壳程数据）序号压力容器名称类别设计压力MPa工作介质主体材质容积m3总重量KG出厂价万元123销售价工程施工费检验费备注：容器基本情况可另附表该压力容器将于年月日开始（□制造□现场组焊□安装□改造维修），并拟于年月日竣工。现申报呼伦贝尔市特种设备检验所对其进行监督检验。资料验收表产品制造、现场组焊提交资料名称份数安装、改造维修提交资料名称份数□设计图纸□特种设备安装改造维修告知书、许可证复印件□特种设备现场组焊告知书□容器设计图纸（竣工图）□焊接工艺评定报告□容器产品出厂质量证明书、合格证、监检证书□主要受压元件（质量证明书）□

7、施工方案及计划□无损检测人员一览表（项目、级别、有效期等）□安装合同、维修合同、设备购置合同（复印件）□施工单位资质(原件及复印件）□持证焊工一览表（项目、有效期等）申报经办人签名：受理经办人签名：（受理专用章）财务确认：科室确认：呼伦贝尔市特种设备检验所地址：海拉尔区伊敏大街22号邮编：021008电话：8241355（报检、收发报告、收费）受理时间：周一至周五08:30-11:30、15:00-17:00注：如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。