《三级综合医院评审标准(2011版)》关于“临床路径”标准

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1、《三级综合医院评审标准（2011版）》关于“临床路径”标准　　　第四章医疗质量安全管理与持续改进　　临床路径和单病种质量管理与持续改进　医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。　　院长将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，作为医疗质量管理的内容之一。　1.有文件证明，医院已经将“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，作为医疗质量管理的内容之一。　　　　2.有事实证明在临床、医技、药房等相关科室已经将执

2、行“临床路径与单病种质量管理”职责落实到组、到人。　　　3.抽查临床、医技、药房等相关科室的负责人能知晓本科、本人职责、能遵循。　　　　　　　由院领导主持开展临床路径与单病种质量管理”工作的相关组织体系，有明确的职责，对部门与人员实施“目标责任制”。　　1.由院领导主持的开展“临床路径与单病种质量监控”工作的相关组织体系。　2.成立临床路经专家团队，充分发挥医院的各种委员会作用。　　　3.各医疗、护理、医技、药房等部门职责分工明确。　4.部门与相关负责人员有“目标责任制”。　　　　由院领导主持的医疗、护理、医技、药房等部门与临床之间协调机制。　1.有院领导主持的联席会议制度与程序。

3、　　2.定期与不定期召开医疗、护理、医技、药房等部门与临床之间协调会。　3.对协调会上提出的问题与意见，落实的措施到科、到人。　4.改进措施的效果有评价。　　有明确的“临床路径与单病种质量管理”文件制定、试行、修订与批准程序，并有相应记录文件能证实已得到遵循。　　1.有明确的“临床路径与单病种质量管理”文件制定、试行、修订与批准程序。　　　　2.相关的职能部门与科室负责人能知晓、能执行。　　3.“临床路径专家团队”成员能知晓、能遵行。　　　　根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。　　　各临床科室有

4、适用的临床路径执行文件与记录的表单。　　　1.根据本标准第七章中所列的六个单病种质量管理指标与对应临床路径(卫生部发布)，制定本院执行文件与记录的表单。　　　2.其他临床科室从卫生部发布的临床路径中，选择适用的病种(每科至少有一个病种)，制定临床路径执行文件与记录的表单。　　3.临床与医技科室、药房负责人能对本科执行“临床路径”有依从性检查。　　　　　　4.医院对依从性检查的结果有分析，能对存在的缺陷与不足有改进措施并落实。　　有患者知情同意的相关文件。　1.有患者知情同意的相关文件。　　　　　2.相关医师、护士能知晓、能遵循、并记录在病历之中。　　　3.在病历中有确认或评价意见的

5、记录。　　　　医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。　对相关的临床人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育与培训，包括患者的知情同意。　1.医院有相关的教育与培训的教材与师资。　　2.对相关的临床人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育与培训，包括患者的知情同意。　　3.接受“临床路径与单病种质量管理”培训的人员培训率≥80%，记录证实是经考核合格后上岗。　　4.对考核不合格的人员有再培训的记录。　　　　　　在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。　在医院信息系统中建立实时监测平台，能实时监控医嘱依从性。　1.在医院信息系统中建立实时监测平台。　　　　　　2

6、.临床与医技科室、药房负责人能对本科执行“临床路径”医嘱依从性实时监控。　3.对监控结果进行分析、提出改进意见与措施，重点是“变异性”。　　　临床科室有收集、记录变异的制度与程序，相关人员均知晓并遵循。　　1.临床科室能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序。　　　2.医技科室能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序。　　　3.药房能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序。　　4.职能部门能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的制度与程序。　5.相关人员均知晓并遵循。　　　6.科室对收集记录的信息有可信度分析。　　　　　　　　医疗、护理、质控主管部门定期召开联

7、席会议，总结与分析影响病种实施临床路径的问题和变异性原因，并用于不断完善和改进临床路径。　　1.医疗、护理、质控主管部门定期(至少每三个月一次)召开联席会议制度。　　2.总结与分析影响病种实施临床路径的问题和变异性原因。　　　3.网上直报评价单病种质控指标中护理与健康教育相关指标，达标率≥70%或医院排位在80百分位之前(本标准，第七章第三节)—由中国医院协会提供结果。　　　　4.分析结果用以不断完善和改进临床路径。　　　5.网上直报评价单病种质控指标中护理与健康教育