员工应知晓的内容 (5)

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1、二级综合医院评审标准实施细则员工应知晓的内容各科室：根据二级综合医院评审标准实施细则的要求，结合我院的实际情况，现将员工应知晓的内容单独整理出来，请全院职工按照条款的要求对所在岗位涉及的法律法规、操作常规及流程、预案及流程、制度、职责等内容进行学习并熟记，职能科室主任、科主任、护士长应带头学习并熟记，以便应对专家的提问。各科室主任（含职能科室）平时要对所涉及的内容对每个人进行检查，检查结果填表进入相应条款的资料袋（熟悉级别至少应达到80%以上，了解级别控制在20%，不熟悉级别为0。不合格者要补查，直至合格为止。或者按相应条款的比例要求填写表格）。项目序号条款内容共129处（C、B、A）项内

2、容1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1．4．3．2编制各类应急预案。（★重点）编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。1．4．4．2医院有停电事件的应急对策。员工都应知晓停电时的对策程序。1．6．4．1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。第一章4条对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流

3、程。2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。相关人员均知晓，并能履职。2.4.3.1在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。.相关人员知晓其制度与流程。2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。2.5.1.1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。.相关人员熟悉并遵循上述制度。2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关

4、制度保证医务人员履行告知义务。（★）医务人员熟知并尊重患者的合法权益。2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。相关人员熟悉并遵循上述要求。2.7.1.2妥善处理医疗纠纷.相关人员熟悉流程并履行相应职责。2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第二章9条相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。3

5、．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。3．5．1．1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。相关员工知晓管理要求，并遵循。3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。相关员工知晓管理要求、具备识别技能。3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点）医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。3．7．1．1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。相关人员知晓患者发生

6、坠床或跌倒的处置及报告程序。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）第三章7条.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。4.2.4.2落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。4．3．1．1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。4．3．3．1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。管理人员和医务人员知晓相关

7、预案和处置流程。4．3．4．1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。4．5．6．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。4.6.1.1