下肢深静脉血栓护理查房

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1、下肢深静脉血栓形成——护理查房查房计划1、查看病人，介绍病史(现场)。2、提出目前主要护理问题。3、制定相应的护理措施。查房目标（知识、技能、情感)1、提高护士对下肢深静脉栓塞疾病的知识。2、掌握护理体查的内容、方法3、掌握下肢深静脉栓塞病人的护理措施。4、病情观察及时发现潜在的危险/观察。查房设计思路（过程）汇报病史-床边评估病人（结合护理体查的方法）-提出护理诊断-制定护理计划-实施-评价病例康复区10床欧某女80岁诊断：左下肢深静脉血栓形成、多发性脑梗塞后遗症期、高血压2级（极高危）、老年性白内障。入院主诉：右侧肢体活动障

2、碍10年余伴双下肢肿胀一年。具体病情十年前出现两次脑梗塞，致右侧肢体活动障碍及言语障碍。一年前出现左下肢肿胀，经改善血液循环、抗张血管等治疗，左下肢肿胀没明显改变。外院CTV示：双下肢静脉曲张，左侧为主，左侧股静脉、髂总静脉、髂外静脉改变，考虑静脉血栓形成可能。具体病情日期右侧髌骨上缘15CM周径43CM、髌骨下缘下13CM周径27CM左侧髌骨上缘15CM周径56CM、髌骨下缘下13CM周径38CM2011年9月15日右侧髌骨上缘15CM周径43CM、髌骨下缘下13CM周径27CM左侧髌骨上缘15CM周径63CM、髌骨下缘下13

3、CM周径43CM、左足部26CM.既往史既往有：多发性脑梗塞、高血压、白内障十多年，予改善循环、控制血压、抗血小板聚积等对症治疗。现场评估床边查看病人（专科护理体查、HomanS,征）问题设计下肢深静脉栓塞的临床表现、护理措施下肢深静脉栓塞的可能存在的并发症护理观察要点、Homan氏征方法临床诊断依据临床治疗方案（治疗方法待护理培训进行）定义深静脉栓塞形成是指：血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞腔管，导致静脉回流受阻。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞、肺栓塞、下肢静脉栓塞等下肢静脉栓塞的主要因素：1.血管内皮损伤2.血流缓慢/淤

4、滞如长期卧床3.血液高凝状态临床表现1、中央型血栓发生于髂股静脉，左侧多于右侧。患侧髂窝、股三角区有压痛和疼痛，浅静脉曲张，下肢肿胀明显，皮温和体温升高。2、周围型：3、混合型为全下肢深静脉形成。表现为全下肢肿胀明显、剧痛、苍白、压痛，常有体温升高和脉率加速：任何形式的活动都会使疼痛加重。4股青肿护理问题1、疼痛与深静脉回流受阻有关。2、皮肤完整性受损与皮肤营养障碍及水肿有关。3、躯体活动障碍与脑梗塞后遗症及下肢静脉回流受阻有关。4、知识缺乏缺乏预防本病发生的知识5、自理缺陷与急性期需绝对卧床休息有关6、潜在并发症：肺栓塞、脑

5、栓塞、坠积性肺炎。病情观察1、患肢肿胀分度，皮温、肤色、足背/腘动脉搏动、Homan,S征、主观感觉麻痹。2、患者的症状，疼痛、咳嗽等症状。3、定期定位测量患者的腿部周径。4、肢体活动情况，判断有无加重情况出现。5、每天监测生命体征，密切关注肺部情况辅助检查体积描记法超声检查（彩超）下肢静脉造影（金指标）磁共振静脉显影（MRV)放射性核素试验血液检查（D-二聚体）疼痛护理观察和记录：观察疼痛的部位、程度、动脉搏动、肤温、肤色和感觉。抬高患肢：高于心状水平面20-30cm,可减轻水肿和疼痛。非药物措施：分散注意力，如音乐等。预防栓

6、塞并发症（已发生、未发生）1、卧床休息2、严禁按摩、热敷避免下肢静脉穿刺（防止栓塞脱落和导致其他部位栓塞。）3、指导踝泵锻炼4、穿弹力袜或弹力绷带待护理业务培训进行(含治疗手段）5、肢体周期充气循环泵使用。6、监测外周循环情况。肺动脉栓塞表现：是否出现肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。应立即平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时高浓度吸氧。饮食护理1、保持进食环境安静、舒适，予充足的进餐时间，利充分咀嚼。2、予低脂、高蛋白、高维生素、富含纤维素。3、易消化清淡饮食，减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果

7、及黑木耳等降低血液黏稠度食物。4、保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心力衰竭。安全护理1、防止跌倒，确保安全，睡觉时床铺要拉上保护性床栏。心理护理1、关心尊重病人，鼓励病人表达自己的感受。健康宣教戒烟防止烟草中的尼古丁使血管收缩。适当运动协助病人做健侧肢体主动或被动运动。保护静脉禁止在栓塞肢体输液。临床治疗方案（抗凝取栓溶栓）非手术治疗抗感染、溶栓、抗凝和祛聚疗法及一般处理。1.溶栓疗法：常用药物有尿激酶，蕲蛇酶等2.抗凝疗法：常见药物有低分子肝素，阿加曲班，香豆素类如华法林等。3.祛聚疗法：右旋糖酐、阿司

8、匹林、丹参等能扩充血容量稀释血液降低粘稠度又能防止血小板凝聚因而常作为辅助疗法。手术治疗最常用，尤其是髂-股静脉血栓形成不超过48小时者。对于病情继续加重，或已出现股青肿征象者，即使病期延长，也应采用手术取栓力求挽救肢体。采用Fogarty导管取栓术（如图），防