表4-1(2)非手术病人抗菌药物使用情况调查表

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1、表4-1非手术病人抗菌药物使用情况调查表_______________医院病历号：_________________序号：抽样时间：200__年月日至200__年月日出院人数_________1基本情况性别男/女年龄__体重__入院时间年月日出院时间年月日2诊断1、2、3、4、5、6、3过敏史有（抗菌药品通用名：）无4科别（请填病人具体所属科室）5用药目的£治疗（感染诊断）△预防未用药7用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量）治疗在£P预防在△P通用名用量次数/日途径总用量起止时间（月日时分）£△£△£△£△£△£△£△£△£△£△累计使用抗菌药种_____天8费用（元）住院总费用：住

2、院药品总费用：住院抗菌药物总费用：9用药前后实验室检查体温：℃（/）℃（/）白血球：（/）（/）ALT:（/）（/）AST:（/）（/）BUN:（/）（/）Cr:（/）（/）病原学检测：做（/）：标本-(检出-菌/未检出)未做药敏试验：做（/）：(相符/不相符)未做10治疗结果治愈好转无效继发（医院）感染有/无11用药合理性单位评价合理○P不合理◇P○◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项）○◇药物选择○◇单次剂量○◇每日给药次数○◇溶媒○◇用药途径○◇治疗用药疗程　　○◇更换药品○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）12用药合理性专

3、家评价合理○P不合理◇P○◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项）　○◇药物选择○◇单次剂量○◇每日给药次数○◇溶媒○◇用药途径○◇治疗用药疗程　○◇更换药品○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）13备注填表人________________表4-2手术病人抗菌药物使用情况调查表_______________医院病历号：_________________序号：抽样时间：200__年月日至200__年月日出院人数_________1基本情况性别男/女年龄__体重__入院时间年月日出院时间年月日2诊断1、2、3、4、5、6、3过敏史有（抗

4、菌药品通用名：）无4科别（请填病人具体所属科室）5用药目的£治疗（感染诊断）△预防未用药6手术情况手术名称切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术开始时间月日时分手术结束时间月日时分术前(初次)用药时机切皮前≤2h/>2h/术前未用术后用术中追加/未追加7用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量）治疗在£P预防在△P通用名用量次数/日途径总用量起止时间（月日时分）£△£△£△£△£△£△£△£△£△累计使用抗菌药种_____天8费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：9用药前后实验室检查体温：℃（/）℃（/）白血球：（/）（/）ALT:（/）（/）AST:（/）（/）BUN:（/）（/）

5、Cr:（/）（/）病原学检测：做（/）：标本-(检出-菌/未检出)未做药敏试验：做（/）：(相符/不相符)未做10治疗结果治愈好转无效继发（医院）感染有/无11用药合理性单位评价合理○P不合理◇P○◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项）　○◇药物选择○◇单次剂量○◇每日给药次数○◇溶媒○◇用药途径○◇治疗用药疗程　　○◇更换药品○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）12用药合理性专家评价合理○P不合理◇P○◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项）　○◇药物选择○◇单次剂量○◇每日给药次

6、数○◇溶媒○◇用药途径○◇治疗用药疗程　○◇更换药品○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）13备注填表人________________说明抽样方式：将2007年3月12日～18日与6月11日～17日出院病历，分成非手术组（表4－1）与手术组（表4－2），然后各随机采样15份病历，进行病历用药调查（每月30份，两月60份）。病历号：一份病历填2张以上表时，其第二份表的病历号可在原病历号上加“－2”，以示区别。序号：一份病历填2张以上表时，请按自然顺序编号。如，第一份病历须填2张表，序号填

7、1和2；纸质表格与电子表格序号必须一致。抽样时间：200年月日至200年月日：指抽取病历的具体时间范围。出院人数：指抽取病历的时间范围内出院的病人数（即抽取15份病历的底数）。1、基本情况：在性别项上划“√”；年龄填实际年龄是？岁/月/天（如35岁可填35岁；1月可填1月；10天可填10天）；体重填kg数；实际入院时间及出院时间填具体年、月、日。2、诊断：填写本次住院的最后诊断（与细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应