排放污染物申报登记简表小型企业

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1、排放污染物申报登记简表（小型企业）（试行）申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名（签章）身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□）填表人报出日期：年月日北京市环境保护局制19表1单位基本信息1.单位地址区(县)乡、镇及街(道、路)街（村）、门牌号2.中心经度度分秒3.中心纬度度分秒4.邮政编码5.联系人6.联系电话7.行业类别8.行业代码9.环保机构名称10.负责人11.电话/传真12.投产（开业）日期年月13.上年生产经营天数（天）14.年末职工人数15.所属工

2、业园区名称16.上年缴纳排污费总额（万元）17.上年环境违法罚款（万元）18.供暖面积（平方米）19.环路位置二环内□三环内□四环内□五环内□五环外□20.是否办理环保审批手续是□否□21.是否办理环保验收手续是□否□22.主要产品名称23.计量单位24.上年度实际产量25.主要原材料名称26.计量单位27.上年度用量28.主要辅料名称29.计量单位30.上年度用（耗）量表2上年污染治理设施情况（如不够，可另附页）1.编号2.治理设施名称3.污染类别4.处理污染物名称5.处理方法6.设计处理能力7.实际处理量8.去除效率9.处理前浓度10.处理后浓度11.*排向的排放

3、口名称及编号12.日运行小时数13.运行天数14.运行费用15.投入使用日期废水□废气□噪声□固体废物□废水□废气□噪声□固体废物□注：1、每个污染治理设施填写一行，逐台填写；2、计量单位：设计处理能力—污水（吨/日）、废气（标立方米/小时）、固体废物（吨/日）；年实际处理量—污水（吨）、废气（万标立方米）、固体废物（吨），处理前浓度—污水（毫克/升）、废气（毫克/立方米）；处理后浓度—污水（毫克/升）、废气（毫克/立方米）、运行费用（万元）；3、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“*”项指标不用填写。19表3上年用水、排水情况：数据来源自测□；污染源自动监

4、控□；监督性监测□；物料衡算□；排放系数□1.用水总量（吨）　2.新鲜用水量（吨）3.重复用水量（吨）　4.废水排放量（吨）　5.废水治理设施套数6.废水排放去向直接进入江、河、湖、库等水环境□；进入城市下水道（再入江、河、湖、库）□；进入城市污水处理厂□；直接进入污灌农田□；进入地渗或蒸发地□进入其他单位□；进入工业废水集中处理厂□；其他□7.排入城镇集中处理设施名称8.受纳水体名称9.是否缴纳污水处理费10.排放口名称（编号）11.废水排放量（吨）12.污染物名称13.执行标准值（毫克/升）14.排放浓度（毫克/升）15.污染物排放量（千克）16.其中达标污染物排

5、放量（千克）10.排放口名称（编号）11.废水排放量（吨）12.污染物名称13.执行标准值（毫克/升）14.排放浓度（毫克/升）15.污染物排放量（千克）16.其中达标污染物排放量（千克）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表4上年燃料、原料消耗及废气污染物排放情况：数据来源自测□；污染源自动监控□；监督性监测□；物料衡算□；排放系数□锅　　　炉窑　　　炉燃　　　料1.数量2.规格3.用途4.是否常年运行5.数量6.规格7.种类8.耗用量9.含硫量10.灰分台蒸吨生产□生活□是□否□台蒸吨吨%%11.排放口名称（编号）12.废气排放量（万标

6、立方米）13.污染物名称14.执行标准值（毫克/立方米）15.排放浓度（毫克/立方米）16.污染物排放量（吨）17.林格曼黑度（级）11.排放口名称（编号）12.废气排放量（万标立方米）13.污染物名称14.执行标准值（毫克/立方米）15.排放浓度（毫克/立方米）16.污染物排放量（吨）17.林格曼黑度（级）□0级□1级□2级□3级□4级□5级□0级□1级□2级□3级□4级□5级19表5上年噪声源噪声排放情况：数据来源自测□；监督性监测□1.声源名称工作时间昼间噪声排放夜间噪声排放11.边界100米以上是否有两个超标点2.月份3.昼间天数（天）4.夜间天数（天）5.执

7、行标准db(A)6.厂界噪声值db(A)7.超标分贝数8.执行标准db(A)9.厂界噪声值db(A)10.超标分贝数表6上年固体废物产生及去向情况(单位：吨)1.固体废物名称2.产生量3.主要有害成分综合利用量处置量贮存量14.历年累计贮存量15.排放量16.是否办理转移联单4.合计5.其中综合利用往年贮存量6.合计7.符合环保标准处置量8.不符合环保标准处置量9.其中运往集中处置厂量10.处置往年贮存量11.合计12.符合环保标准贮存量13.不符合环保标准贮存量表内指标关系：2=(4-5)+(6-10)+11+15，6=7+8，11=12+13≤1