二甲医院评审全员应知应会手册

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1、都江堰市第二人民医院二级甲等综合医院评审员工应知应会手册医务科编制2014年5月153目录第一章：医院评审基本知识3-6页第二章：医疗质量与医疗安全管理6-57页第三章：医院文化与医院管理57-59页第四章：各部门重点内容60-88页第五章：《等级医院评审细则》考试题库89-154页153第一章医院评审基础知识1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。2

2、.医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。4.医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。6.医院评审的周期4年7.医院评审各科室要准备和查阅的材料1537.1各职能科室资料目录：（1）科室基本情况；（2）规章制度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记

3、录；（5）各类文件；（6）业务学习；（7）考勤记录；7.2各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：（1）科室人员构成；（2）工作计划；（3）工作总结；（4）人才培养计划；（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况；（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。8.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。9.医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。10.医院评审结论分类甲类、乙类、不合

4、格。11.二级综合医院评审依据及标准体系《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则》。12.《二级综合医院评审标准实施细则》指标体系构成共设置7章63节321条标准与监测指标，其中33条核心条款。其中第一章至第六章共63节321条583款标准；第七章共6153节36条监测指标。13.《二级综合医院评审标准实施细则》项目分类基本项目、核心条款和可选项目。14.评审表达方式A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）15

5、.评审判定原则要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。16.评分说明遵循的原理评分说明的制定遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。17.二级综合医院评审结果项目类别第一章至第六章基本标准48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%18.迎接医院等级评审领导组织机构医院成立“评审”工作领导小组及医院二甲

6、评审迎评办公室。19.医院评审主要应用的评审方法153（1）访谈法：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。（2）追踪方法学：个体和系统追踪。（3）现场查阅：制度、规范、流程、记录与病历检查等。（4）现场抽问/考：制度、职责、专业理论、操作等。（5）问卷调查：满意度。（6）演练、实地操作。20.常用医疗质量管理工具（1）传统7种工具：调查表法、质控图、分类法（分层法）、排列图法（主次因素分析法）、因果分析图法（鱼刺图）、直方图法、散点图（相关图）。（2）PDCA循环（戴明环）：P（Plan）—计划，确定方针和目标，活

7、动计划；D(Do)—执行，实地去做，实现计划内容；C（Check）—检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A（Action）—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。（3）追踪方法学（TraceMethodology，TM）是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。153第二章医疗质量与医疗安全管理1.什么是PDCAPDCA

8、是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。P—plan计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。D—do实施：确实执行计划。C—check检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。A—action处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成