教师资格认定申请表打印

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1、教师资格认定申请表姓名陈爱霞工作单位在校学生户籍所在地山西省灵丘县下庄村申请资格种类初级中学教师资格证填表日期2011年06月02中华人民共和国教育部监制5填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销

2、过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。承诺书本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。本人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿5年月日5姓名陈爱霞性别女民族汉政治面貌团员出生日期1989.10.02出生地山西省灵丘县下庄村毕业学校山西师大晋城办学点所学专业学科教学（语文）最高学位无最高学历大学专科现从事职业教师专业技术职务无通讯地址

3、山西师大晋城办学点邮编048000联系电话13294528421电子邮箱地址www1989chen@126.com申请任教学科（课程）初中语文身份证号码140224198910022428本人简历时间单位职务证明人2002.9—2005.6灵丘县王城庄中学学生刘福胜2005.9—2008.6灵丘县一中学生李兴福2008.9—2011.6山西师大晋城办学点学生吕丽丽5思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平教育教学能力测试结果面试组长（签名）试讲组长（签名）教师资格认定专家评

4、议委员会评议意见公章年月日教师资格认定机构意见公章年月日教师资格证书号码备注5