上消化道出血抢救预案

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1、上消化道出血抢救预案一、定义：上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道任何部位的出血，包括：食管、胃、十二指肠、胰、胆道、胃空肠吻合术后的上段空肠等部位病变引起的出血。二、病因：消化性溃疡首位，食管静脉曲张破裂为第二位，急性胃粘膜病变居第三位。三、临床表现：（一）呕血与黑便一般幽门以上出血表现为呕血，幽门以下出血表现为黑便。但出血量多，血液返流入胃内也可引起呕血，而幽门以上出血量少，形成大便黑色柏油样。上消化道出血大便为黑粪呈柏油样，但出血量多时肠蠕动过快，呈暗红色甚至鲜红色。一般先有先驱症状：头晕、心悸、面色苍白、肢端发冷等。（二）失血性急性周围循环衰竭短期内出血大于1000ml以上发生失血性休

2、克。（三）氮质血症此称为肠性氮质血症，一般可超过14mmol/l，出血停止三天可降至正常。氮质血症持续升高，提示继续出血。（四）发热一般可超过38.5℃。（五）某些特殊临床表现１．神经系统表现如大出血后脑组织缺氧，出现意识障碍等。２．循环系统表现：大出血致有效血容量减少，血压下降，心率增快，冠状动脉缺血痉挛致心绞痛、心梗等。四、诊断：（一）上消化道大出血诊断标准１．大呕血或黑粪，数小时内失血量估计大于1500ml或超出循环血量的20％。２．收缩压下降至80mmHg以下。３．脉搏120次/分以上。４．血红蛋白下降至70g/l，或红细胞压积＜28％，但需注意除外血液浓缩或输液后血液稀释。５．出现神

3、志恍惚、烦燥、出汗、四肢厥冷、尿少等脏器灌注不足。（二）失血量的判断１．出血方式一般24小时出血量达5ml以上粪便隐血试验阳性提示，出血量50-60ml以上出现黑粪，粪呈咖啡色时，失血量达100ml左右；胃内积血达300ml可引起呕血。２．血压、脉搏观察（１）成人失血量＜500ml，血压、脉搏正常。（２）失血量500-1000ml，收缩压＜90mmHg)，脉搏在100次/分，Hb70-100g/l，病人常有头晕、口渴、烦燥、少尿等早期休克表现．（３）失血量＞1500ml，收缩压＜80mmHg)，脉搏＞100次/分，血白蛋白70g/l，病人神志恍惚、出冷汗、少尿等休克表现。（若收缩压下降10mm

4、Hg，脉搏增加20次，估计失血量＞1000ml）（４）失血量＞2000ml，收缩压＜60mmHg，脉搏＞120次/分，患者出现昏迷、严重休克状态。３．实验室指标（１）RBC、Hb、红细胞压积与失血量呈正比。小量出血（＜500ml）上述指标无变化。中量出血（800-1500ml）RBC2.8-4.0X1012/l，Hb70-100g/l，HCT40-50％。大量出血（＞1500ml）RBC＜2.8X1012/l，Hb＜70-80g/l，HCT＜40％。此在无脾亢时指标，应动态观察。（２）网织红细胞计数出血后24小时升高可达5-15％，出血停止后一周渐正常。（３）BUNBUN＞14.3mmol/l

5、，则提示出血较大。（三）.继续失血判断1.补液扩容后，血压不升或继续降低，心率不降或者继续升高2.血常规RBC、HGB、HCT持续降低（除外血液稀释）。3.肾功BUN继续升高。4.呕血、黑便频繁或者转为鲜红色。五、特殊技术诊断紧急内镜（胃镜检查），上消化道钡餐。内镜的临床价值1.病因诊断准确率高。2.确诊出血部位、病变性质及出血情况。3.在同时存在多个病灶能明确那一个病灶出血（如溃疡合并食道静脉曲张）。4.可初步明确病变良性恶性，可直接在病灶取材。5.可直视下止血。一般主张在上消化道出血后24-48小时内进行。Ｘ线钡餐检查最好在出血后停止和病情稳定后数天进行。五、处理：（一）通知上级医师或院总

6、值班医师。（二）下病危通知，暂禁食，记录出入量，行心电监护。（三）立即查血常规、肝肾功、电解质、血糖、血氨、凝血全套，并急查血型及合血，以备输血。（四）判断出血原因、部位、出血量大小，必要时配血。（五）原因不明之急性出血，可及时联系急诊胃镜检查。（六）若有出血性休克应按休克抢救原则抢救，卧位休息，保持安静，平卧抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，避免窒息，酌情用镇静剂（安定5mgim），肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。（七）严密观察：（１）呕血及黑粪情况。（２）神态变化。（３）脉搏、血压、呼吸、SaO2。（４）肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽。（５）周围静脉特别是颈静脉充盈情况。（６）每小时尿量

7、。（７）定期查血常规与肾功尿素氮。（８）必要时测定ＣＶＰ，行心电监护。（八）液体１.输血Ｈｂ＜7ｇ/dl,HCT＜30％。输新鲜全血或红悬PT延长输新鲜血浆门静脉高压者不能过量。２.输液血压脉搏正常者输给生理量，每日1500ml左右，若无休克者，经静脉补给热量按葡萄糖180-200ｇ/日，补给生理量电解质，钠４－６g/日，钾3－4g/日。３.酌情选用以下止血药：（１）氨甲环酸1.0ivgtt（２）