踝关节骨折伴下胫腓关节分离治疗

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1、踝关节骨折伴下胫腓关节分离治疗【关键词】下胫腓韧带；踝关节；骨折固定术踝关节是人体负重最大的关节，生理功能要求高。因足外翻型，内翻型，外旋型和纵向挤压型损伤，导致内外踝，前后踝骨折，下胫腓关节分离伴有外侧副韧带或内侧三角韧带损伤，在临床上并不少见。踝关节外伤引起的下胫腓关节分离，踝穴增宽。影响踝关节的稳定性，使关节面对合不良，日后发生创伤性关节炎。可造成患者远期踝关节不稳疼痛的后遗症。本院2003年1月至2008年1月住院94例踝关节骨折脱位，其中对26例伴有下胫腓关节分离及韧带损伤的手术治疗体会。1临床资料1.1一般资料5本组26例中，男21例，女5例，年龄2

2、3~56岁，平均35.5岁，左足17例，右足9例。外踝骨折下胫腓关节分离10例，其中1例伴有外侧副韧带断裂，内踝骨折下胫腓关节分离8例，其中1例伴有踝关节脱位，外踝及后踝骨折下胫腓关节分离1例，前踝及外踝骨折下胫腓关节分离6例，其中1例伴有三角韧带断裂，内外踝骨折及后踝骨折伴下胫腓关节分离1例。闭合伤22例，开放伤4例。14例是从高处坠落跌伤，8例车祸伤，4例穿高跟鞋脚踏空扭伤所致。按Bonnin下胫腓关节分离分度，Ⅱ度18例，Ⅲ度8例。患者伤后均立即来院诊治，都明显肿胀畸形，伸屈，内外翻功能受限，经踝关节中立位摄片提示除了骨折之外，胫腓关节间踝关节隙下超过3~

3、5mm，踝穴间隙增宽。1.2治疗方法本组26例，其中22例闭合伤患者，伤后首先采用在局麻下行手法复位石膏外固定，经复查X片骨折对位不佳，下胫腓关节分离也不能很好的复位。于伤后一周在腰麻下行骨折复位固定术，踝关节骨折，完全达到解剖对位。电视X光透视直视下，固定下胫腓关节时于踝关节水平间隙上2~3cm用松质骨加压螺钉由腓侧向前倾斜30°穿透3层骨皮质。8~10周取出下胫腓关节固定螺钉，逐渐负重。定期复查，待骨折愈合后完全负重。对于开放伤4例常规行清创，用同样方法内固定。其中1例伤口感染不愈，拔除内固定后骨折对位不佳，踝穴内侧增宽。2结果5本组26例患者，随访8~18

4、个月，平均14.5个月。按以下标准评定：优良23例，主诉长距离行走奔跑踝关节不疼痛，不肿胀，踝关节无畸形，伸屈，内外翻活动度正常范围，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常。可：2例，可行走一定距离，但不能奔跑，活动后可有踝关节酸痛，夜间踝关节轻度肿胀，踝关节伸屈活动度在60°，内外翻活动度在10°范围内，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常。差：1例，不能长距离行走及奔跑，经常感踝关节酸痛，与天气变化有明显关系，踝关节肿胀明显，踝关节伸屈活动度50°，X片示踝关节畸形骨折愈合，关节面不平整，内侧踝穴外移2mm，踝关节关节间隙变窄，伴有增生性骨关节炎X线临床表现。优良率占88

5、%。3讨论3.1功能解剖踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体所构成。分内、外、后三踝。距骨分为距骨头、距骨体，头与体之间为距骨颈。它有六个关节面。距骨滑车分上关节面、外踝面、内踝面、跟骨前中关节面、跟骨后关节面及舟骨关节面。距骨体容纳于踝穴内，踝关节背伸时距骨与踝穴紧密接触，跖屈时常导致4~8°距骨内旋，跖屈位易扭伤。因距骨参与组成三个关节，对踝关节功能起极其重要作用。踝关节除骨骼外尚有三组主要韧带均参与稳定关节：①下胫腓联合韧带包括下胫腓前侧韧带、下胫腓后侧韧带、骨间韧带和下胫腓横韧带，连接胫腓骨下端，断裂时踝穴增宽；②内侧副韧带又称三角韧带，主要由两部分组成。

6、浅层起于内踝前下方，呈扇形扩展，止于距骨颈和跟骨；深层起于内踝后下方，止于距骨内侧和后内侧。浅层主要对抗足外翻，而深层主要防止距骨外旋，后者在跖屈位时作用更显著；③外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。3.25踝部骨折并非为单纯骨折，常伴有下胫腓关节分离及韧带损伤［1］。在诊断骨折的同时，亦不能忽略关节分离及韧带损伤［2］。诊断要点，正常踝穴胫腓联合如图所示。胫骨前结节与腓骨的重叠影（BC）不小于腓骨宽度1/3，胫腓联合间隙（AB）应不超过3mm，踝关节内踝与距骨间隙（EF）应小于3mm，以上任何两者之间距离的异常改变均可以说明下胫腓关节分离。在诊治疾

7、病过程中，要极其认真仔细，手法柔软，结合正确阅读踝关节中立位X片为准，更能正确诊断，如投照X片位置不正，应反复重新摄片，直至解除疑问为止，避免诊断错误及治疗失误。3.3踝关节其承受体重大于任何关节，而承重应力无法得到缓冲，所以踝部骨折解剖复位极其重要，因为踝部解剖位置浅，相对治疗容易，但治疗上较其他部位要求高，只有精确复位，才可得到优良的治疗效果。本组手术治疗26例，其中23例优良，都采用松质骨加压螺丝钉做相应骨折内固定来治疗踝关节骨折，下胫腓关节分离，在下列情况下考虑固定下胫腓联合：①三角韧带或内踝无法修复或固定；②外踝或腓骨骨折粉碎难以保持骨折端的稳定；③腓

8、骨高位骨折单纯腓骨内固定