医院实施电子病历的必要性与应用体会

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1、医院实施电子病历的必要性与应用体会[摘要]：电子病历是医院信息系统的核心，是计算机技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是现代化医院质量管理和病案管理的必然趋势。电子病历对提高医疗质量管理、提高病历的规范性和完整性、病人信息的整理与共享、加强医疗质量的监督、减轻医生的工作量、提高医务人员工作效率等方面具有十分重要的价值。[关键词]：电子病历医院信息化必要性应用体会1电子病历的特点与现状1.1病历是病人临床医疗信息的载体，是医疗活动的综合反应，也是病人在医院诊断治疗过程的原始记录，贯穿于病人在医院就诊的各个环节。电子病历（electronicmedicalrecords，E

2、MR），它属于医院信息系统(HIS)的一部分，是指将传统的手写病历完全电子化，并超越手写病历的管理模式，实现了用计算机对病历信息的采集、加工、存储、传输、查询、统计等功能。因此病历信息的电子化，在医院的信息服务中处于核心地位，建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。1.2近年来，各医院都不同程度的进行了信息化建设方面的投入，建立了医院信息管理系统（Hospitalinformationsystem，HIS）。然而，由于各HIS软件开发的不足或者是因为医院管理层的认识不到位，加上发展资金的紧张，大多基层医院在HIS软件选用和开发上摒弃了电子病历系统（Electronic

3、medicalrecord，简称EMR），仅仅着眼于软件的计费、医嘱和药房管理方面，致使各医院的HIS系统不完整，沦为单纯的计费系统。没有真正体现出HIS的概念与实际意义。现在大部分医院人员的短缺，手写病历的繁重工作导致许多内容的不规范，加上医疗质量对病历质量的精要求，使电子病历的重要性显得更加突出，就其必要性总结如下：2开展电子病历的必要性2.1提高医疗质量管理使用电子病历在规范医疗流程，提高医疗质量，保证医疗安全，杜绝差错事故方面具有优越性。首先，病历完成的时效性得以具体实现。手写病历不注重病历的及时归档，时间一长，有的病历容易丢失，若再重新书写，当时的病情及治疗措施又

4、很难复原，造成一些不必要的麻烦。电子病历就可以避免这方面的弊端。首先医生在进入自己的工作站后，就能看到监控系统的提示，能够及时书写完病历并予以归档。其次病案室也能够适时查询未归档病历，及时追回病历。从而避免病历的丢失，确保病历的完整。同时医疗质控部门还可以通过系统实施全过程医疗质量管理，监控医疗关键环节，如：疑难危重病例讨论、死亡病例讨论、三级查房、知情告知、各级会诊等。其次，加强药品使用和病历质量管理，可以利用电子病历系统，落实医院的各项用药规范和措施。对重点药品进行跟踪，对科室和医生的药物使用情况进行分析。医生在开具电子处方的同时，如果有药物配伍禁忌出现，系统会自动提示

5、，保证了医生安全用药。通过电子病历系统的相关设定，还可以规范医师的医疗行为，纠正不良从业习惯，从而杜绝或者减少因不良医疗行为造成的负面效应。完善的电子病历系统具有专家咨询和辅助决策功能，不仅可以监测电子病历的规范性、合理用药管理和最佳治疗方案推荐。还可以随时查看检验结果、检验报告，缩短了诊疗周期提高了诊断的质量。2.2提高病历的规范性和完整性电子病历使用统一的病历模板、规范的医疗用语、标准的医学代码。在使用中很少参杂操作医师的自主语言描述，这样，很大程度上减少在病历中出现文字方面的错误，规范的医疗用语也将使得病历更加规范。另外，由于系统的自我控制，不会产生病历的缺项问题，病

6、历的完整性就得以更进一步保证。2.3病人信息的整理与共享电子病历不仅实现了病历规范管理，还为医生提供了症状库、体征库和辅助诊疗信息，为医生实施循证医疗提供了帮助，同时让医生告别了手工书写病历，节省了医生书写病历的时间。由于病历信息资源的共享，医生打开电脑便知病人情况，包括病史、用药情况、检验结果、影像资料等情况。医生还可以随时查阅病人以往的就诊资料。使医生能及时、准确、全面地掌握病人信息，提高了诊疗的准确性，2.4加强医疗质量的监督在病历管理方面，质控系统每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时通过质控系统反馈给主管医师，以便主管医师及时修改。信息系统对电子病历的入院记录

7、、病程记录等的书写时限进行电脑时限预警，督促医生及时完成病历的书写。这里就体现出一个及时性，不像手书病历，必须在治疗结束，患者出院之后，在一段时间内才能送达质控部门，而后对问题的反馈，又浪费了大量的时间以及人力和物力，最重要的是还杜绝了个别纠纷病历由于封存而不能及时补救的隐患。另外，医院质控管理可以全面地对全院各科室的病历质量情况进行统计、分析，如超时完成情况、病历缺陷情况等，及时评价医生的工作能力和工作态度。2.2减轻医生的工作量，提高医务人员工作效率电子病历的生成无需大量的时间手书，在发生医疗行为后随时可以由操