首 都 医 科 大 学 附 1

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1、首都医科大学附属首次病程记录北京朝阳医院姓名高士钧(第1页)病案号7477992013年01月06日16:40时患者姓名高士钧性别男年龄67岁因“胸闷、发热、活动后气短1月余,胸痛半月,加重2天”于2013年01月06日16:00收入院。本病例特点:1.患者老年男性,病史1月余。患者母亲曾患肺结核。2.胸闷、发热1月余,胸痛半月,加重2天。3.查体:双肺呼吸音粗,可闻及少量细小湿啰音。入院初步诊断:肺部阴影原因待查诊断依据:1.患者老年男性,病史1月余。2.患者主要表现为1月余来胸闷、发热,为低

2、热,未测体温,伴畏寒,无寒战,偶有流涕、打喷嚏,偶有四肢肌肉痛、头痛,活动后气短明显,上6楼需间歇4次,未用退热药物,自行口服丹参滴丸、六黄神地丸后胸闷可略见好转,未进一步诊治,半月前开始出现双侧胸痛,双侧肋缘明显,为牵扯痛,仍口服丹参滴丸、六黄神地丸等药物治疗,略见缓解。2天前,体温较前升高,但未测体温,伴周身不适,乏力明显,无盗汗,遂就诊于我院急诊,给予患者阿莫西林舒巴坦3gbid,沐舒坦60mgqd,喘定0.25bid,应用1天,略见好转,求进一步诊治收入院。发病以来饮食差,体重减轻10余

3、斤。3.查体:神清,精神差,胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及少量细小湿啰音。4.胸部CT(我院,2013-01-05):双肺多发实变影,多发空洞影,部分斑片状影,密度不均,边界不清,部分实变可见支气管充气征。可见部分支气管扩张。纵膈窗可见钙化影。血常规:WBC7.20×109/L,NE92.8%,LY3.9%,RBC4.07×1012/L,HGB107g/L,PLT257×109/L。血气分析:PH7.505,PCO225.9mmHg,PO285.3mmHg,SO297.9%。BNP:879.80

4、pg/ml。生化示:白蛋白:22.7g/L,LDH:321u/L,HBDH:280u/L,ALP:150u/L,GGT:108u/L,AST:54u/L。肾功能:尿素氮:8.66mmol/L。电解质:血钠:127.4mmol/L,氯:4.4mmol/L。空腹血糖:6.95mmol/L。鉴别诊断:(不少于3种,按诊断依据四项顺序)1.肺结核:患者老年人,消瘦,双肺多发实变影,多发空洞影,部分斑片状影,密度不均,边界不清,部分实变可见支气管充气征。应与结核鉴别。本病病程较长,活动期常有午后发热、盗汗

5、、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等全身中毒症状,胸片常见有结核病灶,病变多位于肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散,痰中可找到结核分枝杆菌,一般抗菌治疗无效。此患者有1月余低热史,有结核患者接触史,有乏力、消瘦,胸部影像学改变部分符合结核改变,目前高度怀疑本病。2、侵袭性肺曲霉菌病:多发于免疫抑制患者,表现为咳嗽、咯血、喘息,影像学示胸膜下结节团片影,可见晕轮征、新月征,痰中找到曲霉菌可确诊。此患者无免疫抑制相关危险因素,无糖尿病,无真菌感染高危因素,但肺部影像学多种形态改

6、变,多发空洞影,不除外本病。3.肺癌:多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝,血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张,经抗生素治疗后肺部炎症不易消散,或暂时消散后于同一部位再次出现肺炎。本患者目前考虑本病可能性不大。诊疗计划(根据本次疾病的特点而做出)1、完善相关检查。2、继续给予阿莫西林舒巴坦3gbid抗感染,沐舒坦化痰及喘定等对症治疗。3、请上级医师查房指导治疗。刘颜岗2013-01-07邝

7、土光主治医师查房记录患者仍有胸闷、活动后气短、高热、胸痛,无明显咳嗽、咳痰,查体:神清,精神差,舌苔白,可见白色黏状物附着,胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及少量细小湿啰音。心律不齐,无明显杂音。腹部查体无明显异常,双下肢无水肿。邝土光主治医师分析病情:患者老年人,有胸闷、活动后气短、高热,查体有少量细小湿啰音,胸部CT表现为双肺多发(多叶、多段)实变影,多发空洞影,部分斑片状影,密度不均,可见晕轮征、新月征,患者虽否认糖尿病病史,但空腹血糖升高,不除外存在糖尿病,近1月余饮食及营养差,消瘦,白蛋白

8、低,首先考虑真菌(曲霉菌)感染可能性大,但患者无激素应用等免疫抑制史,无长期应用抗生素史,无霉菌等真菌接触史,不支持真菌感染,不除外合并其他细菌感染,另外因患者老年人,消瘦,饮食及营养差,有结核患者接触史,肺部影像可见密度不均斑片影,肺结核不除外,进一步查结核病原学检查。另外还需除外肿瘤可能,查痰细胞学检查和肿瘤标记物检查。治疗上因患者肺部感染重,高度怀疑真菌感染,但无病原学证据,给予伏立康唑200mgq12h试验性抗真菌治疗。观察疗效。不除外合并其他细菌感染,既往无基础疾病,给予罗氏芬(头孢曲

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