首 都 医 科 大 学 附 1

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1、首都医科大学附属首次病程记录北京朝阳医院姓名高士钧(第1页)病案号7477992013年01月06日16:40时患者姓名高士钧性别男年龄67岁因“胸闷、发热、活动后气短1月余，胸痛半月，加重2天”于2013年01月06日16:00收入院。本病例特点：1.患者老年男性，病史1月余。患者母亲曾患肺结核。2.胸闷、发热1月余，胸痛半月，加重2天。3.查体：双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿啰音。入院初步诊断：肺部阴影原因待查诊断依据：1.患者老年男性，病史1月余。2.患者主要表现为1月余来胸闷、发热，为低热，未测体温，伴畏寒，无寒战，偶有流涕、打喷嚏，偶有四肢肌肉痛、头痛，活

2、动后气短明显，上6楼需间歇4次，未用退热药物，自行口服丹参滴丸、六黄神地丸后胸闷可略见好转，未进一步诊治，半月前开始出现双侧胸痛，双侧肋缘明显，为牵扯痛，仍口服丹参滴丸、六黄神地丸等药物治疗，略见缓解。2天前，体温较前升高，但未测体温，伴周身不适，乏力明显，无盗汗，遂就诊于我院急诊，给予患者阿莫西林舒巴坦3gbid，沐舒坦60mgqd，喘定0.25bid，应用1天，略见好转，求进一步诊治收入院。发病以来饮食差，体重减轻10余斤。3.查体：神清，精神差，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿啰音。4.胸部CT（我院，2013-01-05）：双肺多发实变影，多发空洞影

3、，部分斑片状影，密度不均，边界不清，部分实变可见支气管充气征。可见部分支气管扩张。纵膈窗可见钙化影。血常规：WBC7.20×109/L，NE92.8%，LY3.9%，RBC4.07×1012/L，HGB107g/L，PLT257×109/L。血气分析：PH7.505，PCO225.9mmHg，PO285.3mmHg，SO297.9%。BNP:879.80pg/ml。生化示：白蛋白：22.7g/L,LDH:321u/L,HBDH:280u/L，ALP：150u/L,GGT:108u/L，AST：54u/L。肾功能：尿素氮：8.66mmol/L。电解质：血钠：127.4

4、mmol/L，氯：4.4mmol/L。空腹血糖：6.95mmol/L。鉴别诊断：（不少于3种，按诊断依据四项顺序）1．肺结核：患者老年人，消瘦，双肺多发实变影，多发空洞影，部分斑片状影，密度不均，边界不清，部分实变可见支气管充气征。应与结核鉴别。本病病程较长，活动期常有午后发热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等全身中毒症状，胸片常见有结核病灶，病变多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散，痰中可找到结核分枝杆菌，一般抗菌治疗无效。此患者有1月余低热史，有结核患者接触史，有乏力、消瘦，胸部影像学改变部分符合结核改变，目前高度怀疑本病。2、

5、侵袭性肺曲霉菌病：多发于免疫抑制患者，表现为咳嗽、咯血、喘息，影像学示胸膜下结节团片影，可见晕轮征、新月征，痰中找到曲霉菌可确诊。此患者无免疫抑制相关危险因素，无糖尿病，无真菌感染高危因素，但肺部影像学多种形态改变，多发空洞影，不除外本病。3.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张，经抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再次出现肺炎。本患者目前考虑本病可能性不大。诊疗计划（根据本次疾病的特点而做出）1、完

6、善相关检查。2、继续给予阿莫西林舒巴坦3gbid抗感染，沐舒坦化痰及喘定等对症治疗。3、请上级医师查房指导治疗。刘颜岗2013-01-07邝土光主治医师查房记录患者仍有胸闷、活动后气短、高热、胸痛，无明显咳嗽、咳痰，查体：神清，精神差，舌苔白，可见白色黏状物附着，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿啰音。心律不齐，无明显杂音。腹部查体无明显异常，双下肢无水肿。邝土光主治医师分析病情：患者老年人，有胸闷、活动后气短、高热，查体有少量细小湿啰音，胸部CT表现为双肺多发（多叶、多段）实变影，多发空洞影，部分斑片状影，密度不均，可见晕轮征、新月征，患者虽否认糖尿病病史，

7、但空腹血糖升高，不除外存在糖尿病，近1月余饮食及营养差，消瘦，白蛋白低，首先考虑真菌（曲霉菌）感染可能性大，但患者无激素应用等免疫抑制史，无长期应用抗生素史，无霉菌等真菌接触史，不支持真菌感染，不除外合并其他细菌感染，另外因患者老年人，消瘦，饮食及营养差，有结核患者接触史，肺部影像可见密度不均斑片影，肺结核不除外，进一步查结核病原学检查。另外还需除外肿瘤可能，查痰细胞学检查和肿瘤标记物检查。治疗上因患者肺部感染重，高度怀疑真菌感染，但无病原学证据，给予伏立康唑200mgq12h试验性抗真菌治疗。观察疗效。不除外合并其他细菌感染，既往无基础疾病，给予罗氏芬（头孢曲