重庆市病历质量展评评审标准(试行)

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1、重庆市病历质量展评评审标准项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、入院记录（25分）一般项目1一般项目填写齐全、准确。缺项或写错或不规范0.5/项　　主诉21、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。主诉超过20个字，未导出第一诊断2　　2、主要症状部位、性质、程度及时间，主诉中原则上不出现诊断名称。主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1　　现病史81、现病史与主诉相关相符。现病史与主诉不相关、不相符2　　2、起病时间、地点、可能原因或诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因1　　3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述。部位、时

2、间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项　　4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项　　5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项　　6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）。一般情况未描述或描述不全1　　未记录或未另行记录1167、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录。既往史31、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项　　2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史。缺手术史、外

3、伤史、传染病史、输血史1/项　　3、药物过敏史。缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1　　项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史。缺个人史1　　遗漏与诊治相关的个人史0.5/项2、婚育史：婚姻、女性患者月经、生育史（顺产、难产、流产等）。婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项　　家族史11、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。缺遗传史1　　遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5/项　　2、直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。家庭中有死亡者，死因未描述；或

4、未记录父母情况0.5/项　　体格检查51、生命体征和全身一般情况（发育、营养、神志、表情、体位、步态等）记录不全116按系统循序书写，包括生命体征、发育、营养、神志、表情、体位、步态等一般项目，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。要求项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示。头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示1/项　　2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的

5、阴性项目充分。与本次疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项　　3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）。专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项　　辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。有辅助检查结果未记录1　　缺日期和医疗机构名称0.5/项项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分诊断2主要诊断应与主诉一致，诊断要合理，诊断名称规范，主次排列有序，待诊疾病应列出临床首先考虑的至少2个可能诊断，并在疾病名称后加主要诊断与主诉不一致2　　16“？”，有修正诊断及标注日期、签名。待诊

6、未列出临床首先考虑至少2个可能性最较大的诊断0.5　　待诊疾病无修正诊断或记录不规范0.5次要诊断有重要遗漏0.5诊断不合理、不规范、排序有缺陷1　　其他11、记录医师签名，签名者应具有执业医师资质。缺医师签名或签名者无执业医师资质1　　2、入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成，入院日期和记录日期应具体到时、分。入院日期、记录日期未具体到时、分0.5/项*无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录单项扣分　　二、病程记录（40分）首次病程记录51、首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成。无首次病程记录或未在患

7、者入院后8小时内完成单项扣分　　162、将入院病史、主要疾病、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强。照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清2　　3、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。无分析讨论、无鉴别诊断4　　分析讨论不够、鉴别诊断不够2　　诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2　　4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路。急危重病人应记