卫生行政许可文书

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1、附件3卫生行政许可文书田阳县卫生和计划生育局卫生许可证新办申请表受理编号：单位名称所有制形式法定代表人身份证号码经营地址邮政编码经营面积m2联系电话职工总数持有效健康证明人数申请经营项目申请单位承诺内容本单位（本人）申请办理卫生许可证，承诺做到:一、严格遵守有关卫生法律法规和标准的规定；二、经营场所周围环境清洁，25米内无污水坑塘、垃圾粪堆、开放式厕所、禽畜养殖场所或其他开放性污染源。三、经营场所的面积、功能分区、生产设备、检测指标和卫生防护设施与所申请经营的项目相适应，经营过程符合卫生要求。四、按照工作人员现场审查后提出的《卫生监督意见书》进行整改。五、从业人员均持有有效《健康证明

2、》上岗工作。六、建立卫生管理组织，制定卫生管理制度并严格执行。七、按规定对生产、销售或使用的公共用品、卫生用品、涉水产品索取检验(批件)合格证或化验单，确保公共场所卫生安全。本表所填写的内容正确无误，所提供的材料真实、合法、有效，如有虚假或隐瞒造成不良影响,本单位（本人）愿承担相应法律责任。申请单位（章）：法定代表人（签名）：年月日窗口受理意见申请人材料齐全，真实、合法、有效，同意受理。受理人（签名）:窗口负责人（签名）：年月日审批办审批意见申请人材料与现场审查相符，符合法定形式，同意发放《卫生许可证》。主任（签名）:年月日许可证号《卫生许可证》（阳〔2017〕号）有效期限年月日至年

3、月日止发证日期年月日发证人签名备注本单位（本人）已领取《卫生许可证》。领证人（签名）：年月日—3—附件4卫生行政许可文书田阳县卫生和计划生育局卫生许可证新办申请表受理编号：单位名称田阳县XXXX所有制形式个体法定代表人张XX身份证号码452122XXXXXXXXXX经营地址田阳县XX镇环城西路XX号邮政编码530300经营面积50m2联系电话137XXXXXXXX职工总数1人持有效健康证明人数1人申请经营项目生活美容店（座位2个、床位1张）申请单位承诺内容本单位（本人）申请办理卫生许可证，承诺做到:一、严格遵守有关卫生法律法规和标准的规定；二、经营场所周围环境清洁，25米内无污水坑塘

4、、垃圾粪堆、开放式厕所、禽畜养殖场所或其他开放性污染源。三、经营场所的面积、功能分区、生产设备、检测指标和卫生防护设施与所申请经营的项目相适应，经营过程符合卫生要求。四、按照工作人员现场审查后提出的《卫生监督意见书》进行整改。五、从业人员均持有有效《健康证明》上岗工作。六、建立卫生管理组织，制定卫生管理制度并严格执行。七、按规定对生产、销售或使用的公共用品、卫生用品、涉水产品索取检验(批件)合格证或化验单，确保公共场所卫生安全。本表所填写的内容正确无误，所提供的材料真实、合法、有效，如有虚假或隐瞒造成不良影响,本单位（本人）愿承担相应法律责任。申请单位（章）：田阳县XXXX店法定代表

5、人（签名）：张XX2017年5月10日窗口受理意见申请人材料齐全，真实、合法、有效，同意受理。受理人（签名）:窗口负责人（签名）：年月日审批办审批意见申请人材料与现场审查相符，符合法定形式，同意发放《卫生许可证》。主任（签名）:年月日许可证号《卫生许可证》（阳〔2017〕号）有效期限年月日至年月日止发证日期年月日发证人签名备注本单位（本人）已领取《卫生许可证》。领证人（签名）：年月日—3—附件5卫生许可证样本：—3—