568-区县 街道乡镇

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1、区/县街道/乡镇编号：北京市妇女自主创业小额担保贷款申请、核准书申请人：申请日期：年月日一、贷款申请表借款人姓名申请金额人民币元贷款期限月贷款用途基本信息身份证号码农村妇女□是□否出生日期年月日再就业优惠证编号毕业证书编号退伍（转业）证明编号转移就业登记编号最高学历□博士□硕士□本科□大专□中专及以下婚姻状况□已婚□未婚子女人数户籍地址邮政编码现居住地址□同户籍地□另列于右邮政编码住宅权属□自有□租赁□其他住宅电话移动电话电子信箱通讯地址□同户籍地□另列于右□同现居住地邮政编码配偶资料姓名出生日期年月日身份证号工作单位电话最高学历□博士□硕士□本科

2、□大专□中专及以下经营情况实体名称营业执照注册号营业场所地址邮政编码电话经营范围总投入资金人民币万元本人年收入人民币万元申请时附送文件：1.居民《身份证》、《户口簿》原件及复印件；2.《再就业优惠证》、《大学毕业证》或退伍(转业)证明或农村劳动力转移就业登记证明原件及复印件；3.个体经营营业执照、税务登记证原件及复印件；4.经营场地权属证明；5.自有资金证明；附送文件材料一式四份。声明事项：一、借款人声明，本申请书所填各项及所附文件资料均属事实，并同意贵单位向有关部门、个人查证核实。二、本人同意贵单位在法律许可范围内，将本人资料透露给其他部门或有关

3、机构，以收集进一步资料。三、借款人所附申请文件，无论本贷款申请核准与否，本人同意由贵单位处理，无须退还本人。四、借款人知悉贵单位保有本贷款申请核准与否的权利。借款人签章：经办人签章：年月日二、项目可行性分析报告项目主营业务（参考营业执照经营范围）主要客户来源资金筹措及使用方案筹资形式筹资金额（万元）资金用途自有资金私人拆借申请小额担保贷款经济效益估算每月第一年第二年营业收入成本利润偿还贷款金额项目营销及产品推广计划其他事项说明三、贷款申请核准情况贷款申请审核人员意见一、借款人资格：二、借款人信用情况：三、项目可行性：四、经营能力：五、反担保措施：审

4、核人签字：年月日基层妇联组织意见单位盖章：年月日街道或乡镇社保所意见单位盖章：年月日本表一式四份，妇联、社保所、担保机构和经办银行各一份。