腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断

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1、腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如一、何时需进行椎弓根螺钉判断1、术中指导操作2、术后评估3、随访二、采用何种方法进行判断1、术中拍片：侧位---必须，正位可以选用2、术中C形臂透视3、术后腰椎正、侧位片---必须4、术后CT及三维重建---可以选用5、MRI一般不单纯用于评估螺钉6、术中需要判定的内容植入椎弓根螺钉的腰椎节段螺钉是否与腰椎上终板平行螺钉深度螺钉在椎弓根内的位置：（上、下切迹）左右侧螺钉是否对称上下螺钉是否平行是否在一条线上7、术后需要判定的内容除印证术中判断指标外，还要重点在正位片上判断：内固定系统位置对称上下钉尾长度生理弯曲

2、8、随访需要判定的内容除与术后内容进行对比外，还要注意：有无螺钉松动断裂、切割、拔出有无内固定系统螺帽松动、脱落矫正有无丢失三、术中如何进行判定一般先使用定位导针也可以用克氏针、斯氏针最好两侧用不同形状的导针注意去掉拉钩等造成阴影的物品两侧用不同形状的导针  植入导针后术中C形臂透视，注意：减少钉道内出血可用骨蜡临时封闭钉道口  拔除导针拧入椎弓根螺钉再次C形臂透视1、腰椎侧位片判断椎弓根螺钉深度的基础及应用CT虽然准确但术中不能用腰椎侧位片最实用其中螺钉深度最难判断：因为腰椎椎体是椭圆形，侧位片显示的椎体前缘是椎体最前方的前缘。即使螺钉已穿出椎体前缘，腰椎侧位片仍显示钉尖在椎

3、体内的错觉2、针对此问题进行X线解剖学观察31套腰椎标本（315个椎弓根）用1mm直径的软钢丝紧紧缠绕椎弓根最狭窄处的皮质在人字嵴顶点，打一骨孔，将克氏针尾端向外倾斜5°～15°，沿椎弓根长轴钻入椎体至前缘皮质，退出克氏针，置入18号直钢丝段拍摄正、侧位片及各个腰椎的横断面X线片观察椎弓根显影与钢丝圈显影的关系直钢丝段与钢丝圈及椎弓根的关系直钢丝与矢状面的角度及其与椎弓根中心及四周骨皮质的关系3、针对此问题进行X线解剖学观察腰椎横断面X线片拍摄示意图腰椎冠状位X线片单一图观察标本排列后拍摄X光片进钉深度比例X线侧位片测螺钉长度4、正位片放射解剖学结果L1～L3椎弓根四周皮质均能

4、显影且在钢丝圈显影之内L4、L5外侧骨皮质未见显影钢丝段位于椎弓根内，呈一短斜的线段5、正位片放射解剖学结果螺钉钉道位于椎弓根中心钢丝前端的投影位于椎体前皮质影之后进钉深度最大比率L1－L5为（85－90）％6、结论螺钉在椎体内占前后径85%即为最大深度超过此值预示螺钉已穿出椎体如果螺钉尖端已达侧位片显示的椎体前缘，则肯定已穿出椎体，说明螺钉太长，应更换较短螺钉7、腰椎正位片判断椎弓根显影部位是其最狭窄的中间处实际上由于椎弓根轴线并非是矢状位，而是与正中矢状位呈15度夹角，在正位片上椎弓根横径只能近似其实际值。螺钉呈尖端向内斜的短的斜行线段螺钉通过椎弓根内椎弓根狭窄部位显影示意

5、图  实验所见  临床病例8、CT用于椎弓根螺钉判断注意螺钉伪影影响CT可判断以下内容：螺钉是否进入椎管螺钉是否在椎弓根内螺钉是否穿出椎体CT在术后及随访时可以选用但应首先拍腰椎正侧位片螺钉伪影  术后X线片术后CT9、腰椎斜位片也可以用于椎弓根螺钉的判定显示螺钉尖端与椎体前缘关系有明显优势再不能应用CT者可选择结合正侧位片可以满足判断需要腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置的机理腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置的机理腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置病例:男，48岁，L3骨折，术前术后及1年后随访    （左）术前正、侧位片（中）术后正、侧位片（右）1年会随访正侧位片      术后及1年后斜

6、位片四、结语手术中手术后随访期　客观分析　总结经验　吸取教训　稳步提高