肾上腺疾病诊治指南

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http://www.qiuyi.cn/肾上腺疾病诊治指南　　定义　　肾上腺位于双肾的上级，与第8胸椎齐平，外表呈橙黄色。。左肾上腺呈半月形，右肾上腺呈三角锥体形，成人每个肾上腺长度约为4～5cm，宽2～3cm,厚0.3～0.6cm。每个重量约为4～5g。肾上腺有皮质层和髓质层组成，皮质层约占肾上腺总重量的80%～90%。皮质层由外向内又分为三层，外层为球状带，约占皮质的15%，主要分泌盐类皮质激素，以醛固酮为主，中层为束状带，约占皮质的78%，主要分泌糖皮质激素，以皮质醇为主，内层为网状带，约占皮质醇的9%，分泌性激素，如：雄激素、雌激素和孕酮。糖皮质激素为维持生命所必需，主要是调节糖、蛋白质、脂肪的代谢，盐皮质激素主要是调节钠、钾等电解质的代谢。性激素主要作用是促进毛发、骨骼、肌肉生长基第二性征发育等。　　肾上腺髓质几乎完全由嗜铬细胞组成，呈棕色，重约1g，主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，其作用主要是调节糖、脂肪的代谢以及加强心血管的收缩。肾上腺疾病的特征与中医之肾阳、肾阴的偏盛偏衰相似，所以，中医治疗此类疾病多以调节阴阳为主。　　种类　　【醛固酮增多症(Hyperaldosteronism)】　　醛固酮增多症(Hyperaldosteronism)早期症状轻微主要症状为：高血压肌无力和周期性麻痹多尿夜尿烦渴好发尿路感染尿比重低尿钾排出增多血钾低于mmol/L血钠及CO结合力正常或升高血浆容量增加%以上心电图有低钾表现。　　病因　　一、肾上腺皮质醛固酮瘤　约占80～90%。又称Conn综合征，多为单侧。肿瘤外腺体多呈萎缩状态。　　二、肾上腺皮质醛固酮癌少见，多有包膜外的肿瘤细胞浸润，癌肿经常除分泌醛固酮外，还分泌大量其他类固醇激素，临床表现多呈混合型症群。　　三、肾上腺皮质增生　约占10-40%，均为双侧性，又称特发性醛固酮增多症，病因不明，可能肾上腺外因素所致。严重者呈结节样增生，不伴包膜。多见于儿童。　　病理生理及临床表现　　一、高血压7 http://www.qiuyi.cn/　与钠潴留，血浆容量增加，血管壁内钙离子浓度增加等因素有关，虽然经常随病程延长而逐渐升高，一般在22.6-28.0/13.3-17.3kpa(170-210/100-130mmHg)之间，但很少呈恶性高血压表现。　　二、钠潴留血钠增高。血容量增加。但是在钠潴留和血容量增加达到一定程度后，引起体内排钠系统的活动，虽然醛固酮的分泌物多，但不再呈现钠正平衡，即“逸脱“现象。　　三、钾的丢失无曲小管中钠-钾交换，钾大量由肾排出，机体缺钾，血钾降低。可以因以噻嗪类利尿剂降血压而加重。临床主要表现为①肌肉方面，可以从肌力减退到典型的周期性麻痹，多劳累后休息时发作，下肢明显。严重时有四肢麻痹和呼吸吞咽困难，麻痹可持续数小时到数日或更久麻痹与血钾降低程度有关，更与细胞膜两侧钾离子浓度比的变化有关，即有时血钾无明显降低也可以出现肌肉麻痹。②心脏方面，心电图可以出现Q～T时间延长、T波增宽、减低或倒置，U波显著。可以出现早搏或心动过速，严重时可能出现室速。③肾脏方面长期严重缺钠，可以引起肾小管空泡样变性，肾脏浓缩功能障碍，呈现多尿，以夜间增多为明显，尿比重和渗透压低，口渴多饮。　　四、酸硷平衡紊乱细胞内大量钾离子丢失，钠、氢离子贮留于细胞内，使PH下降，细胞外液氢离子相对减少，呈现硷中毒。在明显硷中毒时，游离钙减少，引起肢端麻木，手足搐搦，补钾时提高了神经肌肉应激能，使抽搐加重，此时应同时补钙。　　五、其他可以因长期缺钾，引起生长发育障碍，可以伴有低镁血症，这也诱发或珈重手足搐搦，严重时糖耐量减退。有心衰时可伴有下肢浮肿。　　【皮质醇增多症(Hypercortisolism)】　　皮质醇增多症(hypercortisolism)：即皮质醇症，为机体组织长期暴露于异常增高糖皮质激素引起的一系列临床症状和体征，也称为库欣综合征(Cushing’ssyndrome,CS)。由于垂体病变导致ACTH过量分泌致病者称之为库欣病。　　病因及发病　　一、原发性　　(一)肾上腺皮质腺瘤　约占15%，系功能自主性细胞的增生，不受促肾上腺皮质激素(ACTH)影响。多为单侧，以致除腺瘤外的肾上腺皮质呈萎缩状态。此腺瘤分泌皮质醇不受外源性糖皮质激素的抑制。　　(二)肾上腺皮质癌　约占2～5%，有分泌功能，不受ACTH影响。　　二、继发性　　(一)垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱7 http://www.qiuyi.cn/继发于下丘脑-垂体病者可引起肾上腺皮质增生，称增生型皮质醇增多症，或柯兴病，约占70%左右。在此组患者中有垂体前叶大腺瘤(直径>10mm者)，伴蝶鞍扩大者约占10%。近年经蝶窦的垂体显微手术的经验，证实蝶鞍不扩大者80%以上有垂体微腺瘤(直径<10mm者)存在。相当一部分病人在摘除微腺瘤后治愈，另一部分病人可再复发，说明后者的发病与下丘脑-垂体功能紊乱有关。　　(二)异位ACTH样肿瘤　如肺癌(约占50%)，胸腺癌、胰腺癌和前列腺癌等可以分泌类ACTH样活性物质，病理呈双侧肾上腺皮质增生。由于原发的癌肿分化差，生存期较短，肾上腺皮质激素增多的临床表现多不典型。　　(三)医源性糖皮质激素增多症长期大剂量的皮质激素治疗。如类风湿关节炎、播散性红斑狼疮、支气管哮喘等可引起类似柯兴病的症状，均伴有肾上腺皮质萎缩和分泌功能减低，以及血ACTH浓度减低。　　病理　　一、皮质增生双侧肾上腺腺体增大，切面见皮质增厚，呈黄褐色，显微镜下可见肾上腺皮质束状带增宽，细胞增生、肥大。少数病全有束状带和网状带同时增生，球状带受压，萎缩，甚至消失。　　二、皮质腺瘤　腺瘤多呈圆形或椭园形，直径多为2～5cm之间，包膜完整，有时呈分叶状。显微镜下见腺瘤含透明细胞和颗粒细胞，部分细胞核异型及深染。多数以颗粒细胞为主。　　三、皮质腺癌生长快、体积较大，切面常见出血，坏死，有异型腺癌细胞和核分裂，浸润或穿过包膜。晚期可转移至淋巴结、肝、肺等处。　　四、其他骨质疏松、肌肉和纤维组织萎缩，动脉硬化，左心室肥大，肾小管内可能出现钙盐沉着，尿路结石，肝脂肪浸润等。　　【嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma)】　　嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma)起源于由神经嵴中移行出来的嗜铬细胞。嗜铬组织能合成儿茶酚胺，在胚胎期分布广泛，出生后仅少量残留在肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位。可形成肿瘤并合成及释放儿茶酚胺，引起高血压等症状。　　病理　　嗜铬细胞瘤约85～90%起源于肾上腺髓质，多为单侧，少数起源于两侧肾上腺，肾上腺外的肿瘤从颈动脉体到盆腔均可，常与交感神经节相关联，如腹主动脉两侧(占患者的10～15%)及后纵隔障。多发性嗜铬细胞瘤多见于儿童患者和家族性嗜铬细胞瘤病人。　　嗜铬细胞瘤中约10%为恶性，病理细胞形态学难以确定诊断。其诊断依据为①有包膜浸润，②肌层血管内瘤栓形成，③在没有嗜铬组织的部位有肿瘤转移。7 http://www.qiuyi.cn/　　正常肾上腺髓质合成的儿茶酚胺以肾上腺素为主，去甲肾上腺素仅占15%。肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3/4，肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。故表现有所不同。　　【慢性肾上腺皮质功能减退症(ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)】　　肾上腺皮质功能减退症(ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)以破坏肾上腺的原发性损害为最常见(如：自身免疫性疾病败血症并发出血性梗死结核感染转移瘤等)也可继发与垂体或下丘脑功能不足。　　临床表现　　肾上腺疾病的临床症状：　　1、软弱无力:为早期主要症状，乏力程度与病情轻重呈正比。严重时可达到无力翻身或伸手取物。也可见严重的肌肉痉挛，特别是腿部。这些肌肉病变可能与神经-肌肉终板处钠和钾平衡失调有关。　　2、体重减轻:由于皮质醇缺乏引起胃肠道功能紊乱如食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻，脂肪储存减少及肌肉消耗等因素可导致体重减轻，进行性较大幅度减轻预示肾上腺皮质危象可能。　　3、色素沉着:由于皮质醇缺乏以后对垂体ACTH、黑素细胞刺激素(MSH)、促脂素(LPH)的反馈抑制作用减弱，使这些激素分泌增多，且ACTH及LPH又分别包含α与β-MSH结构，故皮肤、粘膜处色素沉着，摩擦处、掌纹、乳晕、疤痕等处尤为明显。色素沉着是鉴别原发性和继发性肾上腺皮质功能减退的主要依据之一，色素突然加深可能预示病情恶化。　　4、心血管症状:由于对儿茶酚胺的升压反应减弱，导致血压降低，以直立性低血压最为常见。X线示心影缩小，心电图示低电压，P-R与Q-T间期延长。患者常有头晕、眼花、直立性昏厥。　　5、低血糖:患者对内、外源性胰岛素的敏感性增高，在饥饿、胃肠道功能紊乱、感染等情况下容易发生低血糖。　　6、神经系统症状:如淡漠、嗜睡甚至精神障碍。　　7、对感染、外伤等各种应激的抵抗力降低，易诱发肾上腺危象。对麻醉剂、安眠镇静剂及降血糖药物等均极为敏感，少量即可引起昏迷。　　8、性功能紊乱:男女患者都可有性功能减退，女性肾上腺源雄激素对维持性毛及性欲有关，因此女性腋毛、阴毛稀少或脱落，月经失调或闭经，性欲减退。如系自身免疫性病因，还可能有卵巢、睾丸功能过早衰竭。　　预防7 http://www.qiuyi.cn/　　预防肾上腺疾病的方法，男性在日常生活中要注意以下几点：　　1.缓解精神压力:男性朋友一定要避免精神紧张，由于减少紧张对男性的肾上腺是有一定的危害，容易增加患病的几率。　　2.改造生活不良习惯:男性避免使用酒精和烟草，以及咖啡因等，此类物质对肾上腺有较大的毒害作用。同时也要避免食用脂肪多，以及油炸的食物等，该类食物能够增加肾上腺的压力。　　3.多吃水果和蔬菜:多吃些新鲜的水果和蔬菜，特别是绿叶的菜类，这是肾上腺疾病的预防方法之一。　　4.适度运动:男性朋友应该有适当的运动，能够有助刺激男性的肾上腺功能。　　5.补充营养:由于牛奶的蓟萃取物能够辅助肝功能，从而帮助提高肾上腺功能。各种维生素能够能减轻肾上腺的压力，所以应该多吃些牛奶和维生素类。更多肾上腺疾病常识：http://jibing.qiuyi.cn/ssxjb/2013/0423/129405.html肾上腺疾病分类病治疗流程疾病种类检查项目治疗/用药醛固酮增多症必查项目：㈠血生化检查㈡尿检㈢唾液中的钠/钾比可选查项目：1.钾负荷试验3.螺旋内酯（安替舒通、Spironolactonum）治疗试验4.血浆肾素活性测定（一）手术治疗　　腺瘤：醛固酮瘤应施行手术切除。（二）内科治疗需延期手术的病人轻度高血压的老年病人以及确诊为双侧肾上腺皮质增生者可进行内科治疗口服螺旋内脂（安体舒通）～mg每日次有些病人需要较大剂量。皮质醇增多症定性诊断方法　1.（一）垂体瘤切除手术内分泌检查及药物试验提示为依赖ACTH的皮质醇症CT扫描显示垂体腺瘤者宜经蝶鞍施行垂体肿瘤切除术。（二）放射治疗垂体放射可用以治疗垂体疾患所致的皮质醇症但对成人不能获得永久治愈在儿童疗效较好。（三）肾上腺腺瘤切除手术肾上腺腺瘤需施行腺瘤切除手术保留萎缩的肾上腺。7 http://www.qiuyi.cn/推荐下列四项检查至少任意之一项　　（1）尿游离皮质醇（24h-UFC,至少2次）；　　（2）深夜血浆或唾液皮质醇（至少2次）；　　（3）过夜1mg小剂量地塞米松抑制试验(过夜1mg-LDDST)；　　（4）48h-2mg/d-小剂量地塞米松抑制试验（48h-2mg-LDDST）。　　对于高度怀疑的CS为加速诊断，可联合2项以上推荐的检查。　　2．不推荐下列检查用于定性　　（1）任意血浆皮质醇；　　（2）病因分型检查方法如ACTH水平、大剂量地塞米松抑制试验等。3．诊断标准　　（1）如果临床表现符合CS，24h-UFC＞正常上限的5倍，无需其他检查即可确诊。结果可疑，需48h-LDDST确诊。　　（2）深夜唾液＞4nmol/L（145ng/dL）；　　（3）深夜血浆皮质醇＞50nmol/L（1.8mg/dL）；如≤1.8mg/dL，可排除CS；　　（4）过夜1mg-LDDST血皮质醇＞1.8mg/dL。（四）药物治疗：作用于下丘脑-垂体的神经递质：如赛庚啶、溴隐亭、奥曲肽等，多数药物作用缺乏特异性，效果一般（不推荐）。生长抑素类似物（奥曲肽等）可以有效抑制ACTH分泌，但长期疗效有待于观察。类固醇合成抑制剂:可抑制皮质醇合成，但对肿瘤无直接治疗作用；甲吡酮和酮康唑的疗效和耐受性较好，故较常用；但酮康唑可轻度短暂升高肝酶及可致男性性功能减退，甲吡酮可致女性多毛；故男性可先用甲吡酮，女性宜选用酮康唑。米托坦(O，P’DDD)有特异的抗肾上腺作用，能长期有效控制大多数ACTH依赖性库欣病人的症状，但药物起效慢，有消化和神经系统的不良反应，须严密监测药物浓度。嗜铬细胞瘤　1.24小时尿内儿茶酚胺含量：一般升高2倍以上即有意义。（可做检查）　　2.药物抑制试验：阳性者有诊断意义，适用于血压持续高于170/110mmHg的患者。（选择性检查）　　3.药物兴奋试验：适用于阵发性高血压的非发作期。此试验患者承受一定痛苦，并非十分安全。（不推荐）　　4.B超检查：为定位诊断方法，操作简便，准确率高，应作为首选定位诊断方法。（推荐检查）　　5.CT检查：对肿瘤定位更可提供准确信息，诊断准确率高，也为常用方法。　　6.其它定位方法：如静脉插管分段采血测定儿茶酚胺、131Ⅰ-MIBG肾上腺髓质显像等亦对定位有帮助，后者对肾上腺髓质外嗜铬细胞瘤有特异性定位诊断价值。嗜铬细胞瘤宜行手术切除，因其多为良性肿瘤，绝大多数术后效果良好。术前属患者需服用代酚苄明、心得安准备2～4周阻滞了肾上腺能受体，减免了术中患者血压、心律的波动，提高了手术安全性。慢性肾上腺皮质功能减退症7 http://www.qiuyi.cn/　　1、X线检查　　胸部除注意肺部有无病灶外，尚应注意心脏大小；腹部平片注意肾上腺区有无钙化及其他可疑病灶；必要时应摄头颅片。　　2、基础代谢率及心电图检查。　　3、血液检查　　嗜酸粒细胞计数，红细胞比容，血尿素氮、钠、钾、氯及血糖，必要时行糖耐量试验、血浆皮质醇测定及其昼夜节律、促皮质素放射免疫测定。　　4、尿检查　　尿钠、钾、氯、17羟类固醇、17酮类固醇或游离皮质醇测定。　　5、ACTH试验　　必要时加用地塞米松lmg，以防诱发危象。　　6、水利尿试验　　有明显低血钠者，因易发生水中毒危险，应忌用。心力衰竭、肝硬化、肾脏病、甲状腺功能减退者可影响本试验结果，不宜用。　　1、按内科一般护理常规护理。　　2、饮食应予高钠、低钾、富有营养且易消化食物(使用糖皮质激素时对钠、钾进量应予调整)。　　3、病因治疗如抗结核治疗等。防治继发感染。　　4、糖皮质激素疗法(替代疗法)是治疗的关键，应终生使用，平时采用基础量，应激时适当加量。　　5、中医中药辨证施治，可参考成人腺垂体(垂体前叶)功能减退症，中成药如甘草流浸膏，5~15ml，3/d可作为辅助治疗，以减少可的松用量。轻症者可单独应用，初量10~15ml，3/d，维持量为15ml/d。　　6、维生素C1g静注，1/d。　　7、有感染、创伤、手术等应激情况时，应增加糖皮质激素剂量。　　8、如有危象发生，按急性肾上腺皮质功能衰竭处理。原文地址：http://jibing.qiuyi.cn/ssxjb/2013/0423/129413.html7