集中式供水单位申请书

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1、受理编号：（）第号江苏省集中式供水单位卫生行政许可申请表申请单位江苏省卫生厅制10填表说明一、本表用于申请江苏省集中式供水单位卫生许可证；二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定；三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；五、申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份

2、申报单位存档备查；六、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。10申请单位详细地址邮编联系人电话水源类型供水人口设计日供水量实际日供水量所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1、江苏省集中式供水单位卫生行政许可申请表□2、法定代表人或负责人资格证明材料□3、工商营业执照复印件及有关证明文件□4、厂区布局和周围环境平面图□5、生产区（车间、场所）布局平面图□6、水处理工艺简述及流程简图□7、生产设备（设施）及检验设备清单□8、水质检验人员基本情况□9、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明□10、卫生管理制度、卫生

3、安全保障措施及相关资料□11、新建、改建、扩建的集中式供水项目还应提交水源选择可行性论证（水源水质评价报告书）、建设项目设计卫生审查认可书、竣工验收的水质检测报告和卫生学评价报告本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章)法定代表人/负责人(签字)年月日年月日10江苏省集中式供水单位卫生许可现场审核表单位名称：地址：法定代表人/业主：联系人：联系电话：审核时间：审查项目审查内容分值得分备注水

4、源选择（10分）水质良好、水量充沛、便于防护的水源。取水点设在城市和工矿企业的上游。＊生活饮用水水源水质符合《地表水环境质量标准》（GB3838）或《地下水质量标准》（GB/T14848）的规定要求。＊新建、改建、扩建集中式供水工程，经所在地的卫生行政部门的预防性卫生监督。10卫生防护（40分）防护范围及标记（20分）生产区外围30米范围内应保持良好的卫生状况，无生活居住区，无渗水厕所、渗水坑，无垃圾、粪便、废渣和铺设污水渠道的修建。＊单独设立的泵站、沉淀池和清水池的外围30米的范围内，其卫生要求与集中式供水单位生产区相

5、同。10在防护地带设置固定的告示牌，并采取相应的水源保护措施。10地表水（10分）取水点周围半径100米的水域内，无捕捞、网箱养殖、停靠船只、游泳和从事其他可能污染水源的任何活动。＊取水点上游1000米至下游100米的水域内无工业废水和生活污水排放,其沿岸防护范围内无垃圾、废渣堆放，无有毒、有害化学物品仓库和装卸垃圾、粪便及有毒有害化学物品的码头；无有毒气体、放射性物质排放；无从事放牧等有可能污染该段水域水质的活动。＊输水明渠或暗渠有防护措施。10地下水水源（10分）地下水水源保护区、构筑物的防护范围及影响半径的范围，应

6、根据生活饮用水水源地所处的地理位置、水文地质条件、供水的数量、开采方式和污染源的分布，由供水单位及其主管部门会同卫生、环保及规划设计、水文地质等部门研究确定。＊在单井或井群的影响半径范围内，无渗水厕所、渗水坑，无堆放废渣或铺设污水渠道，无从事破坏深层土层的活动。＊工业废水和生活污水严禁排入渗坑或渗井。＊人工回灌的水质应符合生活饮用水水质要求。1010卫生设施（20分）集中式供水单位配备的水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，有消毒设施，正常运转。＊生活饮用水的输水、蓄水和配水等设施应密封，不与排水设施及非生活饮用水的管网

7、相连接。＊新建水处理设备、设施、管网投产前，及设备、设施、管网修复后，必须严格冲洗、消毒，经水质检验合格后方可正式通水。10水处理剂和消毒剂的投加和贮存间通风良好，防腐蚀、防潮，备有安全防范事故的应急处理设施，有防止二次污染的措施。10涉及饮用水卫生安全产品的使用符合产品卫生安全标准的有关规定，持有省级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件。＊购入的涉及饮用水卫生安全产品，索取产品卫生许可批准文件，经验收合格后入库待用，按品种、批次分类贮存于原料库，无混杂。＊检验设施与能力（15分）有水质检验室，配备与供水规模和

8、水质检验要求相适应的检验人员和仪器设备。开展检验水源水、净化构筑物出水、出厂水和管网水的水质。5采样点的设置设在水源取水口、集中式供水单位出水口和居民经常用水点处。10按规定开展生活饮用水的检验，测定项目及检验频率符合卫生标准要求。＊从业人员卫生要求从业人员持有有效健康证明和卫生知识培训合格证明。＊卫生管理制度和组织