病例分析完美打印版

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1、祝大家顺利过关！09病例分析完美打印版2009年对医师资格考试实践技能考试内容做了调整，实践技能考试的第一站病例分析部分，增加为51个病例。下面按2009新大纲顺序列出病历分析的诊断关键词，帮助考生快速写出诊断。其中玫红色加粗的为今年新加的病例。绿色为以往大纲要求。红色字体为病例的主要诊断。蓝色为鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。加下划线的为该病例需要特殊注意的部分。参考书籍为09年人卫版的实践技能指导。（1）慢性阻塞性肺疾病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？）慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心

2、病鉴：支气管扩张，支气管哮喘，肺结核，特发性肺部纤维化，慢性充血性心力衰竭补：肺功能分级：FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养+药敏。治：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。（2）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快+粉红泡沫痰=左心衰肝大＋双下肢水肿=

3、右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、病毒性肺炎、肺脓肿、肺癌。查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。治：抗感染，对症治疗。（3）支气管哮喘青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断）查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。（4）肺癌(新加内容)中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血

4、）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤、慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超治：手术。配合化、放疗。（5）呼吸衰竭（新加内容)模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2级，极高危。呼衰为功能性诊断。标准：PaO2<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg。（急/慢性？失/代偿性？）老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭PaO2<60mmHgⅠ型呼衰（单纯缺

5、氧）PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留）慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病治：纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度<35%，Ⅰ型可高于35%），机械通气、改善通气（支扩、祛痰、呼吸兴奋）、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。查：中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。治：呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。（6）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核1.低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核查：血常规、肝肾功能、血沉、

6、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查（结核抗体）。治：正规抗结核治疗，坚持早期、联用、全程、适量、规律使用敏感药物。对症支持。必要时手术。2.胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征9祝大家顺利过关！结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大查：胸部B超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液3.肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎可能性大颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎查：心包穿刺、超

7、声心动。4.陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛5.右下腹痛+腹泻与便秘+右下腹肿块+全身症状与肠外结核表现=肠结核鉴：克罗恩病，阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿，右侧结肠癌查：X线钡剂灌肠造影，腹部B超及CT，结肠镜。治：胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。对症，手术治疗（7）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)1.胸外伤+骨擦音=肋骨骨