《药品经营许可证》

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1、《药品经营许可证》（零售药店）申请表申请企业（或自然人）名称：东莞市莞城鸿鹄药店地址：东莞市城区金牛路45号邮政编码：523010联系人：章竺电话：0769-2337385(门店固定电话)13567890123(负责人手机)填表日期：年月日东莞市食品药品监督管理局制表一企业基本情况企业名称东莞市莞城鸿鹄药店经营地址东莞市城区金牛路45号邮政编码523010经济性质个体经营方式零售电话隶属单位法人代表职称学历企业负责人张三职称药师学历高中质量负责人李四职称执业药师学历本科经营范围处方药，非处方药：中药饮片□中成药□化学药

2、制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品（除疫苗）□经营场所面积（㎡）80仓库设置□无□有(㎡)从业人员总数其中：药学技术人员姓名职称学历岗位身份证号码李四执业药师本科质量负责人xxxxxxxxxxxxxxxxxx王伍执业药师本科药学人员xxxxxxxxxxxxxxxxxx设施设备电脑、冰箱、空调、小票机、货柜、温湿度计、天平、灭火器、计算工具、衡器、防尘、防虫、防潮等设施设备续表一质量管理制度目录（1）有关业务和管理岗位的质量责任；（2）药品购进的管理制度；（3）药品验收的管理规定；（4）药品陈列的管理规定；（5）药品养

3、护的管理规定；（6）首营企业和首营品种审核的规定；（7）药品销售及处方管理的规定；（8）拆零药品的管理规定；（9）质量事故的处理和报告的规定；（10）质量查询、质量投诉的管理规定；（11）质量信息的管理规定；（12）药品不良反应报告的规定；（13）卫生和人员健康状况的管理规定；（14）服务质量的管理规定；（15）中药饮片购、销、存管理规定。提交的资料目录（1）验收申请书；（2）《药品经营许可证》申请表一份；（3）《药品零售企业筹建通知书》；（4）工商行政管理部门核发的企业名称预先核准通知书复印件；（5）药学技术人员的身

4、份证、学历证书、执业资格或职称证书复印件、履历表及学历证书证明复印件、药学技术人员的继续教育证明复印件，执业药师还应提供注册证复印件或注册受理通知书；（5）拟办企业直接接触药品人员提供本市的健康证复印件；（6）开办非法人分支机构的企业法人与药学技术人员签订经劳动部门确认的劳动合同复印件；药学技术人员须提供一份未在其他单位兼职的保证书；（7）营业场所（仓库）平面布置图以及房屋租赁合同、房屋产权或使用权证明；（8）按《药品经营质量管理规范》要求制定具有保证所经营药品质量的管理制度；（9）企业、企业法定代表人或企业负责人、质

5、量负责人无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情况自我保证声明；（10）申报材料真实性的自我保证声明。注：提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。表二现场检查验收企业名称东莞市莞城鸿鹄药店现场验收意见检查人员所在单位姓名（签字）组长签名：年月日药品监督管理部门审核意见表三审批意见现场检查验收意见企业名称详细地址企业法定代表人经济性质企业负责人质量负责人经营方式零售□　　　　　　零售（连锁）□经营范围处方药，非处方药：中药饮片□，中成药□，化学药制剂□，抗生素制剂□，生化药品，□生物制品（除疫苗）□许

6、可证编号许可证有效期自年月日至年月日主办部门意见（签名）年月日局领导审批意见（签名）年月日东莞市食品药品监督管理局制