急性左心功能衰竭临床路径(2009年版)

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1、急性左心功能衰竭临床路径一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。2.体征：肺部干湿性罗音。3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰

2、竭临床诊疗指南》1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。2.急救措施：根据病情使用吗啡。3.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因。8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。2.如患有其他非心血管

3、疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。（六）必需的检查项目。1.血常规、尿常规。2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。（七）出院标准。1.症状缓解，可平卧。2.生命体征稳定。3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4.原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。3.合并

4、心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。4.合并严重感染不易控制者。5.等待外科手术。二、急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日住院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达急诊时间：年月日时分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主要诊疗工作□完成病史采集与体格检查□描记18导联心电图并对其作出评价□生命体征监测，完善检查□对急性左心衰作出初步诊断和病情判断□向患者家属交待病情□心内科专科医师会诊□持续心电监测□无创血压监测□血氧饱和

5、度监测□完善检查□进一步抢救治疗□尽快收入监护病房住院治疗重点医嘱长期医嘱：□持续心电监测□无创血压监测□血氧饱和度监测临时医嘱：□描记18导联心电图□血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖□静脉应用利尿剂长期医嘱：□心力衰竭常规护理□特级护理□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□吸氧□卧床□记24小时出入量临时医嘱：□调整血压药物□快速房颤者纠正心律失常药物□吗啡3-5mgiv（酌情）□拍床旁胸片□做床旁超声心动图□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要护理工作□协助患者或家属完成急诊挂号、交费□入院宣教□静脉取血□心衰护理常规□特级护理病情变异记

6、录□无□有，原因:1.2.□无□有，原因:1.2.护士签名医师签名　　时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗活动□上级医师查房□制订下一步诊疗方案□完成病历书写□完成上级医师查房记录□进一步完善检查□对各系统功能做出评价□密切观察生命体征□上级医师查房□完成上级医师查房记录□根据病情调整诊疗方案□复查有关检查□上级医师查房□完成三级医师查房记录□根据病情调整诊疗方案□心衰常规治疗□复查电解质重点医嘱长期医嘱：□心力衰竭常规护理□特级护理□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□吸氧□卧床□记录24小时出入量临时医嘱：□利尿剂□扩血管药□升压药（必要时）

7、□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱□抗心律失常（必要时）□抗菌药物（必要时）□复查血气、电解质长期医嘱：□心力衰竭常规护理□特级护理□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□吸氧□卧床□记录24小时出入量临时医嘱：□复查床旁胸片(酌情)□复查电解质□用药同前□完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等长期医嘱：□心力衰竭常规护理□特级护理□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□吸氧□卧床□记录24小时出入量临时医嘱：□复查床旁胸片(酌情)□复查电解质□用药同前，根据情况调整主要护理工作□心力衰竭常规护理□特级护理□静脉取血□心力衰竭常规护理□